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肛管恶性黑色素瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，56岁，农民，因“肛门肿物伴间断便血3月余，疼痛加重1周”于202X年X月X日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。

（二）现病史

患者3月前无明显诱因发现肛门处有一黄豆大小肿物，质地偏硬，无明显疼痛，偶伴大便后滴血，色鲜红，量少（每次约2-3ml），可自行停止，未予重视。此后肿物逐渐增大，便血频率增加，1周前肿物增至核桃大小（约3cm×2.5cm），排便时疼痛明显，呈持续性胀痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）6分，影响日常活动及睡眠，遂至当地医院就诊，肛门指检提示“肛管占位性病变”，活检病理提示“恶性黑色素瘤可能”，为进一步诊治转入我院。入院时患者精神状态欠佳，食欲下降，近1月体重下降2kg，大便每日1-2次，带少量鲜血，小便正常。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），均在正常范围。

全身评估：神志清楚，精神萎靡，体型偏瘦，皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

局部评估：肛门外观可见距肛缘约3cm处有一3.2cm×2.8cm暗褐色肿物，表面尚光滑，部分区域黏膜破损，触之质硬，活动度差，压痛明显，指套退出时染血（++），肛门括约肌功能正常，未见肛门狭窄或失禁。

（四）辅助检查

病理检查：外院肛门肿物活检标本我院会诊，镜下可见异形黑色素细胞呈巢状、弥漫性分布，细胞大小不一，核仁明显，可见核分裂象，免疫组化结果：S-100（+）、HMB-45（+）、Melan-A（+）、CK（-），确诊为“肛管恶性黑色素瘤”。

影像学检查：

盆腔MRI：肛管区见不规则软组织肿块，大小约3.3cm×2.9cm，边界不清，侵犯肛门内括约肌，未见盆腔淋巴结肿大及远处转移，分期为T2N0M0。

胸部CT：双肺未见明显结节或肿块影，纵隔淋巴结无肿大。

腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见异常，腹腔淋巴结无肿大。

实验室检查：

血常规：血红蛋白112g/L（正常参考值115-150g/L），白细胞6.8×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），血小板235×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），红细胞压积34.5%（正常参考值35.0-45.0%）。

生化检查：总蛋白65g/L（正常参考值60-80g/L），白蛋白35.2g/L（正常参考值35-50g/L），谷丙转氨酶28U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），肌酐68μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），血糖5.3mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），电解质均正常。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），糖类抗原19-9（CA19-9）18U/mL（正常参考值0-37U/mL），均在正常范围。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与肛管肿物压迫、侵犯周围神经及黏膜破损有关。依据：患者主诉肛门持续性胀痛，VAS评分6分，排便、活动时疼痛加重，夜间因疼痛影响睡眠，表情痛苦，活动受限。

（二）焦虑

与对疾病性质（恶性肿瘤）认知不足、担心手术效果及术后生活质量（如造口）有关。依据：患者频繁向医护人员询问“肿瘤是否会扩散”“手术能不能治好”，情绪低落，夜间失眠（每日睡眠时间不足4小时），对治疗方案存在犹豫，家属反映患者近期易烦躁、沉默寡言。

（三）有出血的风险

与肿物表面黏膜破损、肿瘤组织血管丰富及潜在手术创伤有关。依据：患者有3月余便血史，入院时指套染血（++），血红蛋白略低于正常范围，肿瘤侵犯肛管黏膜，手术过程中可能损伤血管导致出血。

（四）有感染的风险

与肿物表面破损、肠道细菌定植、手术创伤及术后免疫力暂时下降有关。依据：肛管肿物局部黏膜存在破损，肠道内存在大量细菌（如大肠杆菌、厌氧菌），手术为有创操作，术后切口及潜在造口周围皮肤易受污染，患者术前白蛋白接近正常下限，免疫力相对较弱。

（五）营养失调：低于机体需要量

与慢性失血、疾病消耗及食欲下降有关。依据：患者近1月体重下降2kg，血红蛋白112g/L（低于正常），红细胞压积34.5%（低于正常），主诉食欲下降，每日进食量较发病前减少约1/3。

（六）知识缺乏

与对肛管恶性黑色素瘤治疗方案（手术、术后护理）及造