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肺曲霉球介入治疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）入院基本情况

患者张某，男性，62岁，因“反复咳嗽、咳痰伴咯血1月余，加重3天”于202X年X月X日入院。患者1月前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，偶伴少量鲜红色咯血，每日咯血量约10-20ml，未予系统治疗；3天前咯血加重，每日咯血量增至50-80ml，伴活动后胸闷、气促，无发热、胸痛、盗汗等症状。既往有2型糖尿病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列美脲片（2mgqd），血糖控制不佳（空腹血糖8.5-10.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0-14.5mmol/L）；无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，吸烟30年（每日20支），已戒烟5年。

入院时生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，体型偏胖（BMI26.3kg/m2），口唇无发绀，全身皮肤黏膜无黄染及出血点；胸廓对称，右肺上叶叩诊呈浊音，听诊右肺上叶呼吸音减弱，可闻及少量湿性啰音，左肺呼吸音清，未闻及异常呼吸音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（二）专科评估

呼吸道症状评估：患者咳嗽频率约每小时3-5次，咳白色黏痰，量约50ml/日，痰液偶带鲜红色血丝；咯血多在咳嗽后出现，呈间断性，每次咯血量约5-10ml，每日累计50ml左右，咯血时无头晕、黑矇；活动后（如步行10米）出现胸闷、气促，休息5-10分钟后可缓解，日常活动能力受限（Barthel指数评分70分，主要因咯血、气促影响活动）。

感染相关评估：患者体温波动于37.5-37.8℃，无寒战，伴乏力、食欲减退（每日进食量约为平时的2/3）；无口腔真菌感染征象（口腔黏膜光滑，无白斑、溃疡），无皮肤破溃及感染灶。

介入治疗术前评估：患者认知功能正常，能配合完成简单指令；凝血功能检查示凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（正常参考值25-37秒），凝血功能正常；穿刺部位（右胸壁）皮肤完整，无红肿、瘢痕，无皮肤感染及皮肤病。

（三）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比85%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比12%（正常参考值20-40%），血红蛋白120g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白65mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原0.3ng/ml（正常参考值0-0.15ng/ml）；空腹血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白8.6%（正常参考值4.0-6.5%）；肝肾功能示谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），肝肾功能基本正常；真菌培养（痰液）示烟曲霉生长，药敏试验结果：对伊曲康唑、伏立康唑敏感，对氟康唑耐药。

影像学检查：胸部CT（入院当日）示右肺上叶尖段空洞性病变，空洞大小约3.5cm×4.0cm，洞壁较厚且欠光滑，洞内可见直径约3.0cm×3.2cm类圆形高密度影，密度均匀，随体位变化可轻微移动，空洞周围肺组织可见斑片状渗出影；纵隔淋巴结无肿大，无胸腔积液。胸部X线片（入院当日）示右肺上叶密度增高影，伴空洞形成，余肺野清晰。

其他检查：肺功能检查示轻度限制性通气功能障碍，第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV?%pred）82%，用力肺活量占预计值百分比（FVC%pred）78%，一氧化碳弥散量占预计值百分比（DLco%pred）75%；心电图示窦性心律，大致正常心电图。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与肺曲霉球致右肺上叶空洞形成、肺组织感染及渗出，导致肺通气/换气功能障碍有关。临床表现为：呼吸频率22次/分（正常参考值12-20次/分），血氧饱和度92%（未吸氧），活动后胸闷、气促，胸部CT示右肺上叶空洞及周围渗出影。

（二）咯血

与肺曲霉球侵犯右肺上叶血管，导致血管破裂出血有关。临床表现为：反复咯鲜红色血，每日累计量50-80ml，痰液中带血丝，患者