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放疗相关性食管炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，62岁，已婚，农民，于2025年3月10日因“吞咽不畅2月余”入院。既往有高血压病史8年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。患者有30年吸烟史（每日10支），20年饮酒史（每日白酒约100ml），入院后已戒烟戒酒。家庭支持良好，配偶及1子1女均能规律陪护，经济状况一般，可承担治疗费用。

（二）疾病诊断与治疗经过

患者入院后完善相关检查：胃镜示食管中段距门齿25-30cm处可见一约2.0cm×1.5cm溃疡型肿物，病理活检提示“食管中段鳞状细胞癌（中分化）”；胸部增强CT示食管中段管壁增厚，未见明显纵隔淋巴结肿大及远处转移，临床分期为T2N0M0（ⅠB期）。经肿瘤科、外科多学科会诊，考虑患者肿瘤位置较深，且患者本人拒绝手术治疗，最终确定治疗方案为“调强放射治疗（IMRT）”，计划总剂量60Gy，分30次完成，每周5次，每次2Gy。

患者于2025年3月18日开始首次放疗，放疗前血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，各项指标均在正常范围。放疗期间每周复查血常规，前2周指标无明显异常，患者未出现明显不适症状，可正常进食软食。

（三）放疗相关性食管炎发生情况

2025年4月1日（放疗第10次，累计剂量20Gy），患者开始出现胸骨后轻微烧灼感，进食时症状加重，无恶心、呕吐、呕血，无发热、咳嗽。当日复查血常规：白细胞计数4.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，血红蛋白130g/L；肝肾功能无明显变化。为明确食管黏膜情况，于4月2日行食管镜检查，示食管中段（与肿瘤病灶相邻区域）黏膜广泛充血、水肿，可见散在点状糜烂，未见溃疡及出血，病理活检提示“黏膜慢性炎症伴急性炎细胞浸润，无肿瘤细胞侵犯”。结合患者放疗史、症状及检查结果，确诊为“放疗相关性食管炎（Ⅰ级，参照RTOG分级标准）”。

（四）护理评估

症状评估：患者主诉胸骨后烧灼感，进食时疼痛明显，视觉模拟疼痛评分（NRS）为4分；吞咽功能评估示进食软食时偶有梗阻感，吞咽困难分级为Ⅰ级（能进食软食，偶有吞咽不畅）；每日进食量约300g（较放疗前减少约200g），每日饮水量约1500ml，无呛咳、呕吐。

生理评估：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；身高170cm，体重55kg（较放疗前下降1kg）；皮肤黏膜无黄染、出血点，口腔黏膜完整，无溃疡；肺部听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常（4次/分）。

心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为65分（中度焦虑），患者表现为担心食管炎症状加重影响放疗进程，害怕进食时疼痛，对疾病预后存在担忧，夜间睡眠质量下降（每日睡眠时间约5小时）。

社会支持评估：家属陪护积极，能协助患者完成日常进食、服药，但对放疗相关性食管炎的护理知识了解较少，仅知道“要吃软的食物”，对疼痛管理、营养支持等知识存在认知空白。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：胸骨后疼痛与食管黏膜充血、水肿及糜烂有关

依据：患者主诉胸骨后烧灼感，进食时疼痛加重，NRS评分4分；食管镜检查示食管中段黏膜充血、水肿伴散在糜烂；患者因疼痛减少进食量，影响营养摄入。

（二）吞咽困难：与食管黏膜炎症导致的黏膜水肿、疼痛有关

依据：患者进食软食时偶有梗阻感，吞咽困难分级为Ⅰ级；每日进食量较放疗前减少约40%；患者自述“吃硬一点的食物会咽不下去，还会疼”。

（三）营养失调：低于机体需要量，与吞咽疼痛导致进食减少、放疗消耗增加有关

依据：患者近1周体重下降1kg（体重指数20.0kg/m2，接近正常下限）；每日进食量约300g，低于推荐摄入量（约1500kcal/日，正常成人推荐量约2000kcal/日）；白蛋白水平从放疗前38g/L降至36g/L（正常范围35-50g/L，呈下降趋势）。

（四）焦虑：与疼痛不适、担心放疗进程及疾病预后有关

依据：SAS评分65分（中度焦虑）；患者频繁询问“食管炎会不会好”“会不会影响癌症治疗”；夜间睡眠时长缩短至5小时/日