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癫痫合并低钠血症个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，48岁，农民，于202X年X月X日因“反复抽搐发作3年，加重伴意识障碍6小时”急诊入院。患者小学文化程度，家庭经济条件一般，育有1子1女，家属对疾病认知程度较低。入院时由家属陪同，家属主诉患者近1周因“感冒”自行停用抗癫痫药物，近6小时内已抽搐发作3次，每次持续3-5分钟，发作后意识未完全清醒，伴恶心、呕吐2次（呕吐物为胃内容物，量约100ml/次），无大小便失禁。

（二）主诉与现病史

主诉：反复抽搐发作3年，加重伴意识障碍6小时。

现病史：患者3年前无明显诱因出现突发意识丧失、四肢抽搐，当时持续约4分钟，急诊至当地医院，脑电图检查提示“弥漫性慢波，额颞区尖慢复合波”，头颅CT未见明显异常，确诊为“特发性癫痫（全面强直-阵挛发作型）”，医嘱规律口服卡马西平片（0.2g/次，3次/日），服药后抽搐发作频率降至每3-6个月1次，发作持续时间1-2分钟。1周前患者因“感冒发热（体温最高38.2℃）”自行停用卡马西平，改为口服“感冒灵颗粒”，服药3天后感冒症状缓解，但出现乏力、食欲减退（每日进食量约为平时1/2）。入院前6小时，患者晨起时突发意识丧失、双眼上翻、牙关紧闭、四肢强直抽搐，伴口吐白沫，持续约5分钟后自行缓解，缓解后意识模糊，家属未重视；1小时后再次抽搐发作，持续3分钟，发作后意识仍未清醒，伴恶心、呕吐，遂急诊送至我院。入院时患者呈嗜睡状，呼之能应但回答不切题，自述头痛、乏力。

（三）既往史与个人史

既往史：无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；10年前因“阑尾炎”行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好；无输血史；对青霉素类药物过敏（既往使用后出现皮疹）。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；无吸烟、饮酒史；无特殊职业暴露史；月经规律，末次月经为入院前1周。

家族史：父亲患有“高血压”，母亲体健，无癫痫、遗传性疾病家族史。

（四）体格检查

生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度（SpO?）95%（未吸氧状态）。

意识与精神状态：意识呈嗜睡状，格拉斯哥昏迷评分（GCS）8分（睁眼2分，回答问题不切题3分，遵嘱动作3分）；表情淡漠，对疼痛刺激反应迟钝。

皮肤黏膜：口唇可见0.5cm×0.3cm破损，伴少量渗血（考虑抽搐时咬伤）；右膝关节外侧皮肤可见2cm×1cm擦伤，无渗液；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性尚可，无水肿。

头部与颈部：头颅无畸形，毛发分布均匀；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道、鼻腔无异常分泌物；颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音（考虑呕吐后误吸可能）；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大；肠鸣音正常，约4次/分；移动性浊音阴性。

神经系统：四肢肌力：左侧上肢3级、下肢3级，右侧上肢4级、下肢4级；肌张力正常；双侧巴氏征阴性，克尼格征阴性；指鼻试验、跟膝胫试验因患者意识障碍无法配合完成。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数11.2×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例82.5%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例15.3%（正常参考值20-40%），血红蛋白125g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

血生化：血钠123mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血氯95mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血糖5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮6.2mmol/L（正常参考值2.8-7.2mmol/L），肌酐85μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），白蛋白34g/L（正常参考值35-50g/L），丙氨酸氨基转移酶25U/L（正常参考值0-40U/L），天冬氨酸氨基转移酶22U/L（正常参考值0-40U/L）。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间16秒（正常参考值14-