多发性硬化进展型个案护理.docxVIP

多发性硬化进展型个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为中学教师，因“进行性左侧肢体无力伴麻木6个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。

（二）现病史

患者6个月前无明显诱因出现左侧下肢无力，表现为行走时左腿沉重感，上下楼梯需借助扶手，当时未重视，未就医。随后症状逐渐加重，3个月前出现左侧上肢持物不稳，如持笔写字时手抖、持碗易滑落，同时伴左侧肢体麻木感，以手指、脚趾末端明显，呈持续性“蚁走感”，偶有针刺样疼痛。1周前上述症状明显加重，左侧下肢无法独立支撑体重，行走需家人搀扶，左侧上肢无法完成扣纽扣、梳头等精细动作，且出现饮水呛咳，进食固体食物时偶有哽咽感，为求进一步诊治来院就诊，门诊以“多发性硬化？”收入神经内科。

（三）身体评估

生命体征：体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压128/82mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），意识清楚，精神状态尚可，营养中等，体重62kg，身高163cm，BMI23.4kg/m2。

神经系统评估：

（1）意识与认知：意识清楚，定向力（时间、地点、人物）准确，记忆力、计算力正常，如能准确回忆入院前1周的生活事件，正确计算100-7=93、93-7=86。

（2）运动功能：左侧上肢肌力3级（可抗重力做全范围关节活动，但不能抗阻力），左侧下肢肌力2级（不能抗重力做全范围关节活动，仅能在床面水平移动）；右侧上下肢肌力均为5级（正常肌力）。左侧肢体肌张力增高，呈折刀样痉挛，右侧肌张力正常。左侧肱二头肌、肱三头肌反射亢进，膝反射、跟腱反射亢进，右侧反射正常。Babinski征左侧阳性，右侧阴性，Hoffmann征左侧阳性，右侧阴性。

（3）感觉功能：左侧肢体针刺觉、轻触觉减退，以腕关节以下、踝关节以下明显，左侧肢体位置觉、振动觉消失，右侧感觉功能正常。闭目难立征（Romberg征）阳性（睁眼时可站稳，闭眼后立即倾倒）。

（4）吞咽功能：洼田饮水试验3级（患者饮用30ml温水，有呛咳，部分水进入气管，需咳嗽后才能继续饮用），吞咽时可见喉部上抬延迟，进食固体食物时偶有哽咽感，无呕吐、误吸史。

（5）其他：颅神经检查未见异常，如眼球运动正常，无复视、眼睑下垂，面部感觉对称，咀嚼有力，吞咽反射存在，发音清晰。无头痛、头晕，无大小便失禁，小便自解正常，大便每2-3天1次，无便秘或腹泻。

（四）辅助检查

影像学检查：

（1）头颅MRI（202X年X月X日）：侧脑室周围、半卵圆中心可见多发类圆形T2WI高信号、T1WI低信号病灶，部分病灶沿侧脑室壁呈“Dawson手指征”分布，其中2个病灶（位于右侧额叶、左侧顶叶）增强扫描呈环形强化；脑干、小脑未见明显异常信号。

（2）脊髓MRI（202X年X月X日）：C3-C5节段脊髓内可见纵行条状T2WI高信号病灶，病灶长度约1.8cm，T1WI呈等信号，增强扫描未见明显强化；脊髓形态正常，无增粗或变细，蛛网膜下腔无狭窄。

实验室检查：

（1）脑脊液检查（202X年X月X日）：压力120mmH?O（正常80-180mmH?O）；外观清亮透明；白细胞计数6×10?/L（正常0-10×10?/L），分类以单核细胞为主（占85%）；蛋白定量0.52g/L（正常0.15-0.45g/L），轻度升高；糖定量3.2mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常117-127mmol/L），均正常；寡克隆带（OB）阳性，血清寡克隆带阴性。

（2）血常规、生化检查：血常规示白细胞5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L，均正常；肝功能（ALT35U/L、AST28U/L）、肾功能（肌酐68μmol/L、尿素氮5.2mmol/L）、电解质（钾3.8mmol/L、钠138mmol/L、氯102mmol/L）、血糖（5.1mmol/L）均在正常范围；甲状腺功能、自身抗体谱（抗核抗体、抗双链DNA抗体等）均阴性。

神经电生理检查：

（1）视觉诱发电位（VEP）：左眼P100潜伏期延长至128ms（正常参考值110ms），波幅降低至5μV（正常参考值8μV）；右眼P100潜伏期105ms，波幅9μV，正常。

（2）运动诱发电位（MEP）：左侧上肢（正中神经）运动传导速度39m/s（正常参考值45m/s），潜伏期