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大网膜转移性腺癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）案例背景

患者张某，女性，56岁，于202X年X月X日因“腹胀伴腹痛1月余，加重3天”入院。患者1月前无明显诱因出现腹胀，呈持续性，伴上腹部隐痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）3-4分，活动后疼痛加剧，休息后可轻微缓解，无恶心、呕吐、腹泻、便秘等症状，未前往医院就诊。3天前腹胀、腹痛症状明显加重，VAS评分升至6-7分，夜间因疼痛难以入睡，同时伴随食欲减退，每日进食量仅为平时的1/2，1月内体重下降5kg，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“腹腔积液原因待查”收入肿瘤科。

患者既往有高血压病史8年，长期口服硝苯地平控释片30mg，每日1次，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史；无吸烟、饮酒史，无癌症家族史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg；身高160cm，体重52kg，体重指数（BMI）20.3kg/m2，处于正常偏低水平。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（+），肠鸣音减弱，约3次/分；其余部位查体未见明显异常。

实验室检查：血常规示白细胞（WBC）6.8×10?/L，中性粒细胞百分比（N%）65.2%，血红蛋白（Hb）112g/L（正常参考值115-150g/L），血小板（PLT）235×10?/L，提示轻度贫血；生化全套示白蛋白30.5g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白58g/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围，提示低蛋白血症；肿瘤标志物示糖类抗原19-9（CA19-9）856U/ml（正常参考值0-37U/ml），癌胚抗原（CEA）45.2ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原125（CA125）128U/ml（正常参考值0-35U/ml），均显著升高。

影像学检查：腹部超声提示腹腔内可见大量液性暗区，最大深度约8.5cm，大网膜增厚呈“饼状”改变，考虑转移病变；腹部增强CT示大网膜弥漫性增厚，伴多发结节灶，增强扫描呈轻度强化，腹腔内大量积液，肝、脾、胰腺未见明显转移灶，胃肠道未见明确占位性病变，子宫及双侧附件未见异常。

病理检查：在超声引导下行腹腔穿刺抽液，腹水细胞学检查可见腺癌细胞；进一步行大网膜结节穿刺活检，病理诊断为转移性腺癌，结合免疫组化结果（细胞角蛋白7+、细胞角蛋白20-、CA19-9+、CEA+），考虑肿瘤来源于胃肠道。

结合患者症状、体征、实验室检查及病理结果，最终诊断为“大网膜转移性腺癌（来源于胃肠道可能性大）、腹腔积液、高血压2级（中危）、低蛋白血症、轻度贫血”。入院后给予对症支持治疗，包括腹腔穿刺放液、镇痛、营养支持、控制血压等，同时完善相关检查，评估肿瘤负荷，为后续化疗、靶向治疗做准备。

（二）护理评估

生理评估

（1）疼痛状况：患者主要表现为上腹部持续性隐痛，入院时VAS评分6-7分，夜间疼痛加剧，影响睡眠，疼痛与大网膜转移癌侵犯腹膜、腹腔积液牵拉腹部组织有关；改变体位（如活动、翻身）时疼痛加重，休息后可轻微缓解，未出现放射性疼痛。

（2）腹胀与腹腔积液：腹部膨隆明显，移动性浊音阳性，患者自述“肚子胀得难受，连呼吸都觉得费力”，腹胀导致患者活动受限，不愿下床行走；肠鸣音减弱（3次/分），提示肠道蠕动功能受影响，无恶心、呕吐及停止排气排便症状。

（3）营养状况：患者食欲减退1月余，每日进食量减少，1月内体重下降5kg，BMI20.3kg/m2，白蛋白30.5g/L、Hb112g/L，存在低蛋白血症及轻度贫血；皮肤弹性稍差，甲床轻度苍白，无水肿表现，进食后偶有腹胀加重，提示消化吸收功能下降。

（4）生命体征与基础疾病：体温、呼吸、血压基本稳定，脉搏稍快（92次/分），与疼痛、腹胀导致的不适有关；高血压病史8年，规律服药，血压控制良好，无头晕、头痛等高血压相关症状。

（5）排泄与睡眠：患者每日排便1次，为软便，无便秘、腹泻；因夜间疼痛明显，每日睡眠时间仅3-4小时，睡眠质量差，易醒。

心理评估

患者入院后得知诊断为癌症转移，情绪明显低落，常独自沉默，不愿与他人交流，多次向护士询问“我这病是不是没救了？还能活多久？”，表现出对疾病预后的担忧；同时担心治疗费用过高，给家庭带来经济负担，出现焦虑、恐惧情绪。采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分65分，为中度焦虑；抑郁自评量表