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肠梗阻合并肠穿孔个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，52岁，住院号2025XXXX，于2025年X月X日14:00因“持续性腹痛伴呕吐3天，停止排气排便2天，加重6小时”入院。患者既往有腹腔镜胆囊切除手术史（2018年），术后恢复良好；高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史；有30年吸烟史，每日10支，20年饮酒史，每日约2两白酒。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，呈阵发性加重，无放射痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，每次量约300ml，共呕吐3次，呕吐后腹痛稍有缓解，未予特殊处理。2天前起患者停止排气排便，仍未及时就医。6小时前腹痛加剧，转为全腹持续性剧痛，伴发热，自测体温38.8℃，家属遂陪同至我院急诊。急诊查腹部X线提示肠梗阻，腹部CT提示肠穿孔，为进一步治疗收入我科。

（三）身体评估

入院时生命体征：体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压125/85mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧）。神志清楚，急性病容，痛苦面容，呈被动屈膝体位。皮肤黏膜：口唇干燥，皮肤弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头部、颈部检查未见异常；胸部检查：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查：腹式呼吸减弱，全腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波；上腹部及脐周压痛明显，反跳痛阳性，腹肌紧张（+），呈“板状腹”早期表现；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1次/分，未闻及气过水声。肛门指检：未触及肿物，指套无染血。

（四）辅助检查

血常规（入院当日14:30）：白细胞计数15.6×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例89.2%（正常参考值50%-70%），红细胞计数4.2×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白125g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），提示细菌感染伴轻度贫血。

血生化（入院当日14:40）：血钠132mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血氯95mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血糖8.5mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血尿素氮8.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），淀粉酶120U/L（正常参考值0-110U/L），提示水电解质紊乱（低钠、低钾、低氯）、应激性高血糖。

凝血功能（入院当日14:50）：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），纤维蛋白原4.5g/L（正常参考值2-4g/L），D-二聚体0.8mg/L（正常参考值0-0.5mg/L），提示应激性凝血功能轻度异常。

腹部影像学检查（入院当日15:10）：立位腹平片示中上腹及下腹部见多个液气平面，最大液气平面直径约3cm，液面上方见充气肠管，符合肠梗阻表现；腹部CT示空肠上段距Treitz韧带约50cm处肠壁增厚（约0.8cm），肠腔扩张，梗阻部位远端肠管塌陷，腹腔内见散在游离气体（最大径约2cm），肝周、脾周见少量积液（深度约1.5cm），明确提示肠穿孔合并腹腔积液。

腹腔穿刺（入院当日15:30）：于脐与右髂前上棘连线中外1/3处穿刺，抽出淡黄色浑浊液体约10ml，涂片镜检见大量中性粒细胞（＞30个/HPF），未找到癌细胞，细菌培养结果待报。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肠穿孔致弥漫性腹膜炎、肠管梗阻缺血有关

患者入院时疼痛数字评分法（NRS）评分8分，表现为全腹持续性剧痛，被动屈膝体位，伴痛苦呻吟，疼痛影响休息及情绪。

（二）体液不足：与呕吐、禁食、胃肠减压、腹腔渗出液丢失有关

患者有3次呕吐史（总量约900ml），入院后持续胃肠减压（24小时引流量约600ml），腹腔积液约800ml，查体可见口唇干燥、皮肤弹性差，血钠132mmol/L、血钾3.2mmol/L，24小时尿量约400ml（＜500ml），符合中度