腹腔镜下完整系膜切除治疗右半结肠癌相关解剖及临床疗效分析.docVIP

腹腔镜下完整系膜切除治疗右半结肠癌相关解剖及临床疗效分析 　　【摘要】 目的：探讨腹腔镜完整结肠系膜切除治疗右半结肠癌的相关解剖要点及临床疗效。方法：回顾性分析本院普通外科2011年1月-2014年1月腹腔镜下CME治疗右半结肠癌的30例患者，对其解剖要点及临床疗效进行分析。结果：30例患者中28例完成腹腔镜手术，中转率为6.7%，术后并发症发生率为7.1%，平均手术时间（142.4±34.4）min，平均术中出血量（80.5±25.2）mL，平均清扫淋巴结（15.8±6.6）枚，平均术后胃肠功能恢复时间（3.3±1.5）d，平均下床活动时间（2.1±1.2）d，平均住院时间（12.5±2.7）d；在血管解剖中，回结肠动脉位于回结肠静脉前方5例（17.9%）、前上方13例（46.4%）、前下3例（10.7%）、后方2例（7.1%）、后上3例（10.7%）、后下2例（7.1%）。右结肠动脉独立起自肠系膜上动脉者占43%（12/28），与中结肠动脉共干29%（8/28），与回结肠动脉共干者占18%（5/28），缺如者占10%（3/28）。胃结肠干出现率75.0%（21/28），其中包含右结肠静脉/上右结肠静脉的胃结肠干为89.3%（25/28）。结论：腹腔镜完整结肠系膜切除治疗右半结肠癌是安全可行的，正确的解剖间隙、解剖标志及血管定位是手术成功的关键。 　　【关键词】 腹腔镜； 右半结肠癌； 完整结肠系膜切除 　　从上世纪90年代第1例腹腔镜结肠癌手术以来，因为其创伤小、出血少、恢复快等优点，受到广大外科医生青睐[1]。而腹腔镜下完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）治疗右半结肠癌由于解剖层面及血管较为复杂，不仅要求主刀医生既有扎实的传统结直肠手术基础，又要有娴熟的腹腔镜手术技巧，具有一定挑战性。基于此，笔者分析腹腔镜下CME治疗右半结肠癌解剖要点及临床疗效，初步探讨手术操作时相关技巧，旨在为腹腔镜下CME治疗右半结肠癌提供一点经验。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 回顾性分析2011年1月-2014年1月本院普通外科收治的30例行腹腔镜右半结肠癌手术患者。其中男20例，女10例；年龄35～75岁，平均（54.6±2.3）岁。所选病例术前病理均证实为结肠癌，根据2013IUCC临床TNM分期，ⅠB期2例，Ⅱ期8例，ⅢA期20例。肿块位于盲肠10例，升结肠8例，肝区12例。病例排除标准：（1）肿瘤直径8 cm；（2）合并肠梗阻或穿孔，并接受急诊手术；（3）术前或术中发现Ⅳ期结肠癌或肿瘤侵犯其他器官；（4）不能耐受腹腔镜手术者[2]。 　　1.2 手术方法 　　1.2.1 体位及操作孔 患者仰卧位，头低脚高呈“大”字形，身体向左侧倾斜。术者站于患者两腿之间，助手位于左侧上方，扶镜助手在左侧下方。采用五孔法。脐下为10 mm观察孔，脐下约6 cm处为12 mm的主操作孔，麦氏点为5 mm副操作孔，左侧平脐下约2 cm及左肋弓下5 cm为助手操作孔。 　　1.2.2 游离肠系膜血管 常规探查后，提起肠系膜，于L3锥体右侧附近找到肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）血管主干和回结肠血管蒂。用超声刀切开回结肠血管蒂下方的结肠系膜及SMV前方的血管前鞘，再由下向上裸化SMV，逐渐暴露十二指肠降部、胰腺钩突和胰头，沿途分别显露并骨骼化回结肠血管、胃结肠干和中结肠血管。用Hem-o-lock离断回结肠动静脉、右结肠动静脉及中结肠动静脉右支，若肿瘤位于结肠肝曲或其远端10 cm以内还需离断胃网膜右血管，同时清扫幽门下淋巴结和中结肠血管根部淋巴结。 　　1.2.3 游离结肠后方 以SMV血管为标志，向后进入融合筋膜间隙。以肾前筋膜为引导，在融合筋膜间隙向外游离，到达外侧Toldt’s间隙；向上越过十二指肠水平段和降段交界处，到达胰腺钩突前方，离断右侧横结肠系膜根部后进入网膜囊[3]。 　　1.2.4 游离结肠右侧 沿外侧Toldts间隙向上分离至肝区，依次切开胃结肠韧带、肝结肠韧带，向下切开至回盲部，与结肠后方汇合，右半结肠游离完成。 　　1.2.5 切除吻合 脐下原主操作孔切口约4 cm进腹，切除范围及吻合同开腹手术。 　　1.3 观察指标 （1）观察28例患者手术时间、术中出血平均、清扫淋巴结数、术后胃肠功能恢复时间、下床活动时间、住院时间及术后并发症发生情况；（2）观察相关血管解剖及标记。 　　2 结果 　　2.1 术中及术后情况 30例患者中28例完成腹腔镜手术，中转开腹2例，中转率为6.7%（2/30）；术后有2例早期并发症7.1%（2/28），1例肺部感染，另外1例为淋巴漏，经保守治疗后治愈；无死亡病例，平均手术时间（14