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药品调剂差错中个体心理因素影响分析及对策 　　摘 要 药品调剂是医院医疗服务过程中的重要环节。调剂差错将直接影响患者的身体健康甚至危及生命，因此，减少药品调剂差错发生概率是医院管理迫切希望解决的问题。本文以笔者所在医院近1年来发生药品调剂差错为例，从个体药学人员的心理因素的角度分析了导致药品调剂差错发生的原因，并从心理分析角度结合实际工作提出了一些解决方法和对策，从而达到降低差错发生，保证患者用药安全的目标。 　　关键词 药品调剂 差错分析 心理因素 　　中图分类号：R952 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2015）19-0065-03 　　Analysis and countermeasures of individual psychological factors in drug dispensing error 　　TANG Huizhi， GAO Ying 　　（Department of Pharmacy， Xinhua Hospital affiliated to School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200092， China） 　　ABSTRACT Drug dispensing is the important link in the process of hospital medical service. Dispensing errors will directly affect the health of patients and even threaten their lives. Therefore， a problem to be eagerly solved in the management of hospital is to reduce the error occurred in drug dispensing. The reasons resulting in the error of drug dispensing were analyzed by taking our hospital as an example from the psychological factors of individual pharmacy personnel and some solutions and countermeasures were proposed by combining the psychological analysis with our practical work so as to reduce mistakes and ensure the medication safety of patients. 　　KEY WORDS drug dispensing； error analysis； psychological factors 　　药品调剂是医院医药服务的最后一个环节，其服务质量安全直接关系到患者的健康与安全[1]。提高药品调剂的准确率对于确保医疗质量安全起着至关重要的作用。随着医院门急诊量的不断增加，门诊药房的药品品种数量越来越繁杂，药剂人员的工作量也越来越大，发生药品调剂差错的可能性也越来越高。如何提高药品调剂的准确率，降低调剂差错的发生是药品调剂工作者始终关注并着力研究的课题。 　　1 药品调剂差错原因分析 　　笔者对本院门诊药房近1年来发生的药品调剂差错原因进行分析，结果见表1。 　　从表1中可以看出，药品调剂差错主要集中在???剂数量差错，占总差错比例的59.74%。数量差错是药品调剂中最常见也是最低级的差错。各个医院在药品管理方面，对于药品管理制度、调剂流程优化、药剂人员职业素质教育、专业知识培训等方面花费的精力和时间不可谓不多，可为什么如此低级的差错依然屡禁不止，而且出错频率如此之高呢？笔者认为，药剂人员的个体心理因素在药品调剂过程中的影响不可忽视。任何企业的生产活动都是由人和物两大因素构成。这两大因素根据排列组合又形成了物与物、人与物、人与人这3大关系。生产安全事故的原因各不相同，但万变不离其宗，无外乎以上3大关系。而在这3大关系中，人与物、人与人的关系是造成事故的主要因素，其中均有“人”的因素。因此，人的因素是造成事故的主要因素[2]。药品调剂差错的原因很多，比如药品本身的原因、医生字迹潦草的原因、患者急躁情绪不断催促的原因以及药师自身的原因等。但其中主要原因还是药师自身的原因，因为药师是药品调剂的把关人，大部分调剂差错的事故发生都来自于药师[3]。 　　心理学研究表明，每个人都有其独特的心理特征，个人的心理特征就是人作为一个个体