肉毒毒素注射在皮肤美容中应用专家共识.docVIP

肉毒毒素注射在皮肤美容中应用专家共识 　　x 　　肉毒毒素注射治疗一直是近年来最受欢迎的微创皮肤美容手段，这与其确切的疗效和安全性不无关系。越来越多的皮肤科医生对这种治疗感兴趣，希望能够系统学习注射手法以便更好地为患者服务。因此，中国医师协会皮肤科分会注射美容亚专业委员会的专家一起撰写了这篇共识，将肉毒毒素注射在皮肤美容应用中的主要知识点和有经验的医生的注射手法分享出来。 　　1肉毒毒素的作用机制 　　肉毒毒素是一类由肉毒杆菌产生的外毒素，一共有七型。除C2属细胞毒素外，其他都是神经毒素。其中A型毒力最强，因此，市面上应用最多的肉毒毒素基本上都是A型肉毒。A型肉毒杆菌毒素属于Zn依赖的蛋白水解酶家族，结构上包括一条100kD的重链和一条50kD的轻链；其中重链可以特异性地与神经细胞胞膜结合进入细胞；轻链可以特异性地水解突触前膜上的SNAP-25蛋白（突触体相关蛋白25），从而影响参与细胞内吞、胞吐功能的SNARE（soluble NSF-attachment protein receptor）蛋白的活性，导致含乙酰胆碱的小泡不能结合到突触前膜的胞浆膜，从而不能释放，受累的神经冲动就不能刺激所支配肌肉收缩。但是肉毒毒素的这种作用是暂时的、可逆的，随着其在神经末梢内逐渐降解、失活，乙酰胆碱释放缺失导致新轴突发芽再生，原来的神经肌肉接头重新恢复活性，肉毒毒素的作用就消失了。 　　2常见肉毒毒素产品介绍 　　目前国际上常用的A型肉毒毒素主要有：保妥适（Botox，美国Allergan公司生产）、衡力肉毒毒素（我国兰州生物制品研究所生产），Dysport（英国Ipsen公司生产），Xeomin（德国Mertz公司生产），Neuronox（韩国Medytox公司生产），以下统称肉毒毒素。目前只有保妥适和衡力被批准在国内上市。上述五种A型肉毒毒素产品的具体特性见表1。除了Xeomin以外，其它的4种都是与其它的赋形剂蛋白结合形成的复合物结构，Xeomin是目前唯一不含有结合蛋白的产品，而且是唯一一个室温保存的产品。肉毒毒素的赋形剂蛋白主要作用是可以增强其稳定性，保护毒素；但也可以诱导机体的免疫反应，致使部分患者出现中和抗体。 　　这5种产品虽然同属于A型肉毒毒素，但由于每种产品的功效和弥散情况不同，故不可认为计量单位标识相同的肉毒毒素产品之间是等效的，也不建议进行不同肉毒毒素之间简单地剂量单位换算，而是根据说明书和各个产品的特点及推荐剂量制定合理的注射方案。 　　3肉毒毒素与面部肌肉解剖 　　肉毒毒素注射在皮肤科应用最多的是除皱和诱导肌肉的废用性萎缩，因此掌握肌肉的解剖对于提高肉毒毒素治疗的效果至关重要。表2总结了面部常用的肌肉和参与形成的皱纹。 　　4肉毒毒素注射前准备工作 　　4.1术前评估：详细询问病史、用药史、过敏史，既往整形手术史、微创注射史，对美容治疗的效果、副反应及满意度、评估其求美期望值的合理性。以及详细的皮肤科检查，尤其关注注射区已经存在的不对称或皮肤是否有感染或炎症迹象。 　　4.2了解患者的职业有无面部表情特殊要求、文化程度、家庭婚姻情况。 　　4.3术前图像采集制度，拍摄治疗区域肌肉收缩状态和静止状态的照片存档。术后2～4周随访再次拍照对比，观察疗效及不良反应。 　　4.4治疗前签署知情同意书。 　　4.5注射前1周停止服用阿司匹林、维生素E、非甾体类抗炎药及某些中草药如月见草、银杏、大蒜、白菊、人参等。 　　4.6避开女性月经期进行注射。 　　5肉毒毒素注射的禁忌证 　　具体包括：①怀孕或哺乳期妇女；②在治疗区域有活动性感染（如：单纯疱疹、痤疮和丹毒等）；③肥厚性瘢痕或瘢痕疙瘩体质；④凝血异常（如：血小板低下症，正在使用抗凝血剂）；⑤治疗区有活动性皮肤病，如银屑病或湿疹等；⑥已知对肉毒毒素或复合蛋白成分敏感或过敏（包括A型肉毒杆菌素、人血白蛋白、明胶蛋白、乳糖、氯化钠或丁二酸钠）；⑦治疗区域已经存在动作无力（如：因小儿麻痹、贝尔氏麻痹）或治疗区域的肌肉已经无法主动收缩；⑧患有神经肌肉疾病，包括不只限于肌萎缩性脊髓侧索硬化、重症肌无力、蓝伯伊顿肌无力症、肌肉病变等；⑨正在接受会抑制神经肌肉传导或影响毒素效果的药物治疗如氨基糖甙类药物、青霉胺、奎宁和钙离子拮抗剂等；⑩严重的系统性疾病患者；⑩需要靠面部表情谋生的人如演员、歌手等；⑥精神不稳定或有不现实目标的人。 　　6肉毒毒素的推荐注射方法 　　6.1面颈部除皱 　　6.1.1皱眉纹注射：注射前需要让患者做皱眉的动作，观察肌肉的走行、体积和力量以及皱纹的形态；确定皱眉肌止点与皮肤连接的位置；观察降眉间肌的参与程度，只有皱眉时伴有明显的眉头下降或鼻根部水平横纹者需要注射降眉间肌。降眉间肌注射1个点，位置相对表浅，注意不要注射位置