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肾脏交感神经消融术治疗顽固性高血压研究进展 　　【摘要】 顽固性高血压的病因是多种多样的，非侵入性治疗作用有限，以往大量研究显示：高血压、心血管疾病、慢性肾病和代谢综合征中起关键性作用的是交感神经系统的活性。交感传入神经纤维、传出神经纤维、化学及压力感受器神经纤维在肾动脉外膜内形成了神经网络。射频消融术是通过对局部组织的热损伤造成其凝固性坏死，近年来被广泛运用于阻断心脏异常传导径路，以达到治疗快速性心律失常的目的。射频消融术通过温度和功率两种消融模式外加时间控制来实现对交感神经的可控性阻断。而肾交感神经射频消融术（renal sympathetic nerve radiofrequency ablation，RSNA）通过在肾动脉局部进行射频消融，损伤肾脏交感神经，减少交感神经活性和去甲肾上腺素外溢而不累及其他腹盆腔或下肢的神经组织。在尽可能少的不良反应的基础上达到根治顽固性高血压或减少患者对抗高血压药物的依赖性的目的。 　　【关键词】 肾交感神经； 射频消融； 顽固性高血压 　　中图分类号 R544.1 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）36-0162-03 　　高血压是公认的心血管疾病的主要危险因素，大量安全有效的降压药物的问世减少了患者心肌梗死或卒中的风险。α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，ACEI和ARB是当前治疗高血压的主流药物。然而，尽管拥有大量不同种类的降压药，仍然存在大量的顽固性高血压患者[1]。顽固性高血压的具体机制尚不清楚，流行病学调查显示，与顽固性高血压相关的因素包括年龄、肾功能受损，糖尿病和肥胖[2]。顽固性高血压可增加患者死亡、卒中、心肌梗死的风险及促进肾功能衰竭的发展[3]。尽管已知顽固性高血压患者血容量升高、全身血管阻力升高且心输出量正常，但并不清楚这个异常血流动力学模式的具体机制[4-5]。循环血中的醛固酮水平升高与肾素水平降低已被确认为顽固性高血压的特点之一[4]。也有文献[6]报道焦虑症状可能影响下丘脑-垂体-肾上腺轴的正常生理功能和自主神经系统的调节功能，交感神经容易兴奋，血管紧张性明显增加从而使血压升高。然而，直到目前也没有证据显示顽固性高血压患者的肾交感神经活性升高。各种药物对交感神经活动的影响很难评价，例如α和β阻滞剂。然而，最近Esler[7]未公布的数据表明，在所有年龄段的高血压患者中，顽固性高血压患者的肾交感活性可能比原发性高血压患者高。 　　肾脏去神经治疗高血压的概念起源于19世纪50年代，当时还没有安全有效的降压药，交感神经切除术的出现为这种无法治愈的疾病提供了一个潜在的治疗手段[8-9]。 　　1 肾脏去神经治疗的历史沿革 　　经皮肾脏去神经治疗的概念起源于原始的手术交感神经切除术（RDN）和关于未经处理的HT患者的相关研究。众所周知，交感神经系统的过度表达也可见于其他一系列情况包括充血性心脏衰竭、肝衰竭合并腹水和慢性肾脏疾病[10-12]。试验室内的研究已经证明高血压小鼠的肾交感神经的过度活跃，并且交感神经切除术可降低血压[13]。此发现可以用于治疗一些与交感神经过度活跃有关的疾病。ARDIAN发明了第一个商用导管，可以安全地贴壁置入肾动脉管腔中，另一端与可以发射能量并切除神经的射频发生器相连。最初在猪体内的研究显示这种方法能够降低超过85%的去甲肾上腺素含量。 　　2 Symplicity 1和2 　　Symplicity 1是一种新的消融导管系统，第一个使用此导管系统ARDIAN导管的经皮肾脏去神经（RDN）治疗的人体临床试验招募了50例顽固性高血压患者，包括了欧洲和澳大利亚五个研究中心[14]。纳入的患者必须为服用≥3种降压药，但收缩压仍160 mm Hg的顽固性高血压患者。这在很大程度上是作为一个概念验证性研究，以确定手术的安全性及其对1、3、6、9、12个月的办公室血压的影响。术后6个月的数据显示患者的收缩压/舒张压平均减少22/11 mm Hg。目前已经证实这种疗效可维持至术后3年[15]。有10例接受了肾脏传出去神经治疗的患者接受了血浆去甲肾上腺素检测，结果显示血浆去甲肾上腺素平均降低了46%，证明了RDN的疗效[16]。手术是相对安全的，仅有1例患者在术中出现了肾动脉夹层，经过处理后并没有后遗症状。而且肾动脉超生和血管造影随访6个月并没有发现其他肾血管性并发症如肾动脉狭窄等。术后第3年，有1例患者出现了肾动脉狭窄并置入了支架[17]。这是一个潜在的经皮治疗顽固性高血压的方法。 　　Symplicity 2是一个随机对照试验，顽固性高血压患者的纳入标准与Symplicity 1类似。患者要么接受使用ARDIAN导管的RDN，要么持续药物治疗。纳入的106例患者来自澳大利亚、新西兰和欧洲的24个中心。治疗组