比较常见的两种腰椎后路术式对骶棘肌的影响及保护措施-外科学(骨外)专业论文.docxVIP

贵阳医学院 贵阳医学院 2014 届硕士研究生论文 PAGE PAGE 3 向之一,但是有很多脊柱手术尚不能通过微创来完成，脊柱微创手术不可能完全 脱离传统手术,两者只能相互补充[11]。 虽然在椎旁肌间隙入路中有关于骶棘肌损伤影响的很多文献报道，但在传 统的后正中入路领域，关于不同腰椎后路术式对骶棘肌损伤的影响很少做过具 体的量化研究。本文目的意义在于经后正中入路比较腰椎管减压术和腰椎管减 压、椎间融合、固定术对骶棘肌的损伤程度做一定量研究，因此，笔者以此角 度对后正中入路与椎旁肌损伤过程的关系进行了分析，希望为骶棘肌的保护提 供较新颖的研究资料。希望改善腰椎后路术后患者的腰背部乏力、慢性腰痛等 并发症，提高患者的生活质量。 1.资料及方法 1.1 一般资料 研究的对象选自 2012 年 1 月至 2013 年 2 月在贵阳医学院附属 医院及兴义市人民医院的脊柱外科行腰椎后路手术的患者 87 例，接受腰椎管减 压术或腰椎管减压+椎间植骨融合+后路固定术两种术式，并术后随访。 1.1.1 患者入选标准 （1）由同一医师根据临床及影像学确诊为腰椎疾病且需 要行腰椎后路手术治疗的患者。（2）腰椎无既往手术及其他疾病史。（3）患 者要融合的手术均为单节段腰椎后路椎体间融合术(PLIF)，需要减压的也为单 节段手术。 1.1.2 排除病例 （1）有腰椎滑脱或椎间隙过于狭窄或伴有椎弓崩裂无法放置 融合器者。（2）既往有腰椎手术史患者。（3）腰椎肿瘤、腰椎骨折、强制性 脊柱炎、腰椎感染、腰椎类风湿关节炎等。（4）有两个以上病变节段需行 2 个 及以上的节段减压或融合者。（5）同时需行其他腰椎手术者。（6）严重骨质 疏松患者。 1.1.3 实验分组 87 例患者均行腰椎后路手术随机分两组,A 组行单纯腰椎管减压术，共 40 例,男 21 例,女 19 例。B 组行腰椎管减压+椎间植骨融合+后路固定术，共 47 例, 男 22 例,女 25 例。 1.2 治疗方式 术前准备 腰椎常规的术前检查，包括了全面的体格检查、影像学资料(腰椎正侧位， 必要时腰椎左右斜位及过伸过曲位、腰椎核磁共振或 CT 扫描、全面的实验室检 查，根据手术适应症确定手术方案。 手术方法 A 组手术方式：患者气管插管全身麻醉后取俯卧位，腹部要悬空减少出 血，脊柱水平状，沿腰椎棘突取后正中纵行切口，约 2～3cm 长切口，打开腰背 筋膜直到棘突。术中 C 型臂 X 线机透视定位，向减压侧由棘突向下外侧用电刀 或骨膜剥离器剥离，将骶棘肌从椎板骨质上行骨膜下剥离，剥到关节突关节， 注意保护关节囊。利用椎板拉钩显露术野，切除黄韧带，必要时根据显露需要 切除上、下部分椎板及部分关节突关节，分离牵开下位神经根,在上下位神经根 PAGE PAGE 10 之间安全三角区暴露病变椎间盘，必要时切开纤维环，将椎间盘刮除干净，探 查并解除神经根及硬膜囊的粘连、压迫因素，冲洗并留置防逆流的引流管，缝 合肌筋膜及皮肤。 B 组手术方法：患者气管插管全身麻醉后取俯卧位，腹部悬空以减少出 血，脊柱水平状，经后正中切口切开皮肤及皮下筋膜，长度约 8～10cm。术中 C 型臂 X 线机透视定位，沿骨性棘突紧贴双侧椎板向外剥离骶棘肌，至多裂肌在 棘突的起点，广泛骨膜下剥离多裂肌至关节突和横突水平，肌肉渗血出血点以 电刀止血。利用齿状拉钩持续显露术野，显露椎弓根，采用人字嵴或横突定位 方法进行椎弓根螺钉置入。C 臂机透视螺钉位置满意后，充分将减压侧的小关 节显露，修整筋膜、韧带甚至关节囊，用咬骨钳去除部分位于内侧的下关节突 一般约 1/3，充分剥离黄韧带，小心适当拉开神经根，显露椎间盘并彻底刮 除，去除椎管狭窄因素后，冲洗然后打入椎间融合器。C 臂机检查满意后放置 螺钉纵杆，必要时复位后再适当压缩椎间隙，冲洗并留置防逆流的引流管，缝 合肌筋膜及皮肤。 术后处理 术后平卧，常规静脉使用抗生素 24h 内，给予适当止痛及营养神经药物对 症处理,术后密切观察引流是否通畅,防止切口内积血，术后 24～72 小时内拔除 引流管，记录术后 72 小时内伤口引流量。A 组患者卧床休息 2～3 天，鼓励并 指导患者，行腰背肌及下肢抬高功能锻炼，后在支具保护下慢慢下床活动。B 组患者卧床休息 1～2 周，鼓励患者进行床上腰背肌及下肢抬高功能锻炼，逐步 在支具保护下下床活动。 1.3 收集指标 （1）患者的一般项目：姓名，性别，年龄，术后诊断，联系方式。 （2）围手术期间：1）手术方式分组：A 组行单纯腰椎管减压术，B 组行腰椎 管减压+椎间植骨融合+后路固定术。2）术中指标：手术时间、术中出血量。 3）术后指标：术后 72h 引流量，术前、术后第 1、7 天外周血中肌酸激酶 （CK）水平。 （3）出院后指标：评