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重视胃癌全胃切除术后消化道重建临床研究 　　文章编号：1009-5519（2008）18-2696-02 中图分类号：R73 文献标识码：A 　　 　　近年来，随着近端胃癌发病率的上升[1]，麻醉技术及围手术期处理能力的加强，全胃切除术已经成为治疗胃癌的一种常规手术。伴随着全胃切除数量的增长，术后并发症问题日益突出，已经成为影响患者术后生活质量的重要因素。尽管Schlatter1897年实施第一例全胃切除术以来，全胃切除的消化道重建手术已经有60种之多。但是至今仍然没有一种重建术式获得公认。因此，开发新的术式、科学评价现有术式是当前全胃切除手术临床上的重要研究方向之一。 　　 　　1 全胃切除消化道重建手术的理想状态 　　 　　由于胃的生理功能主要表现为：储存食物、 参与食物的消化过程以及直接或间接分泌释放胃肠激素，对胃肠、胆胰功能进行调节。全胃切除后所致的无胃状态，将会导致患者消化吸收功能与营养代谢紊乱。因此，全胃切除消化道重建手术的理想状态应当是模拟正常人的解剖、生理及代谢功能[2]而产生的手术术式。目前，国内外专家一致认为理想的重建术式必须满足下列条件[2~5]：（1）具有良好的食物贮存功能；（2）食物在消化道内能够得到良好的消化吸收；（3）并发症少，能有较好的生活质量；（4）操作简单易于推广；（5）随着近年来胃、十二指肠生理功能研究深入，术后维持正常人的胃肠神经―内分泌功能及胃肠肽类激素释放也被视为重建术式应该争取达到的目标之一。只有满足了这些条件，术后接近或达到正常人的解剖、生理功能才能视为重建手术的理想状态。 　　 　　2 常用重建术式及其存在的问题 　　 　　目前，全胃切除消化道重建的术式已达60余种，但是概括起来只有三大类，即经十二指肠径路重建术式、不经十二指肠径路重建术式、既经十二指肠径路又不经十二指肠径路的双通道重建术式。 　　2.1 十二指肠径路重建术式：理论上经十二指肠径路重建术式具有解剖学、生理学基础支持，现有研究也支持保留十二指肠通道的重建手术。因为，这类手术方式可以使食物通过十二指肠刺激胆汁和胰液分泌，使之与食糜充分混和，有利于食物消化吸收和胃肠激素的调节。Andreas[6]对5种重建术式进行对比研究后，发现保留十二指肠通道的患者术后6个月生活质量明显提高，体重开始增加，而其他组体重还在下降;血清铁、血红蛋白水平明显高于其他组；血糖、胰岛素分泌、胰多肽方面都比未保留十二指肠通道的其他组患者效果好。而胆囊收缩素、促胰液素和促胃动素在建贮袋组之间无差异，但仍然与单纯Roux-en-Y组重建方式有显著差异（P0.01）。由此得出结论术后生存期在6个月以上的患者保留十二指肠通道很有必要。郝希山[7]对比了经十二指肠通道的功能性间置空肠术（FJ I）、‘P’型间置空肠术式与不经十二指肠通道的改良袢式Ⅰ、Ⅱ、‘P’Roux-en-Y术式，两类消化道重建均构建了代胃，前者食物经过十二指肠，而后者不经十二指肠;前者术后体重恢复好(P0.05)、血浆营养指标显著高于后者(P0.05)。全胃切除术后消化道重建应尽量保持摄入食物通过十二指肠，使之更符合生理状态。但是也有不同的观点，蔡成机[8]认为不经十二指肠的手术操作简单，进一步的研究表明热量摄入不足比消化吸收功能不良对营养状况改善更为重要。Nakane等[9]通过临床对比观察也证实了经十二指肠与不经十二指肠在术后Visick评分，Spitzer指数以及体重变化方面无明显差别。另一个问题是构建十二指肠通道是否需要增加贮袋，在骨代谢、内分泌等方面的改变如何，病理状态下，食物通过十二指肠有否价值，都需要进一步深入开展临床研究。 　　2.2 不经十二指肠径路的重建术式：以毕Ⅱ式手术为基础衍生出数十种不经十二指肠的重建术式，其中应用较多的是Roux-en-Y式重建术。贾振庚[10]把生存超过1年以上患者手术前、后的平均体重、血红蛋白、血浆蛋白进行比较，发现全胃切除后所有患者均有不同程度的体重下降，单纯Roux-en-Y术后的综合情况优于Omega术式及十二指肠直接吻合与Roux-en-Y加“9”贮袋吻合组，统计学处理差异有显著性（P0.05）。Tono[11]比较了十二指肠径路及非十二指肠径路构建贮袋后反流性食管炎的情况，结果显示前者的发生率明显高于后者。但是，由于全胃切除后，胃酸与胃泌素的缺乏，使十二指肠分泌的促胰液素-胆囊收缩素明显减少，此种情况更因作Roux-en-Y 术等旷置十二指肠重建术而加重。另外，因迷走神经被切断导致胰液、胆汁分泌量下降等，均可使脂肪乳化、蛋白质与维生素等吸收过程发生障碍。临床上，全胃切除术后的患者因食物与热卡摄入减少，常出现腹泻、营养不良、贫血甚至低蛋白血症以及体重减轻等，生活质量普遍下降[4]。因此，有关此类术式