重症急性胰腺炎合并胰腺假性囊肿治疗研究进展.docVIP

重症急性胰腺炎合并胰腺假性囊肿治疗研究进展 　　[摘要] 胰腺假性囊肿是胰腺炎的常见并发症，目前有多种治疗方式，但方式的选择一直没有达成共识。经皮穿刺置管引流、内镜下引流、外科手术等几种胰腺假性囊肿治疗方式各有其优缺点，经皮穿刺置管引流治疗的成功率为42%～96%，死亡率很低，但复发率较高。外科手术引流胰腺假性囊肿的成功率较高，但并发症发生率及死亡率也较高，因此只在极少数情况下使用。内镜下引流的成功率较高，并发症发生率和死亡率较低，被一些学者推荐为假性囊肿的首选方法。腹腔镜治疗胰腺假性囊肿的效果与内镜治疗相差不大，两种方法各有优劣，可以根据患者的实际情况进行选择。 　　[关键词] 重症急性胰腺炎；胰腺假性囊肿；经皮穿刺置管引流；内镜下引流；外科手术引流；腹腔镜手术引流 　　[中图分类号] R576 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）07（c）-0066-04 　　急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一个世界范围内高发病率和高死亡率的常见疾病，且发病率在逐年增加[1]。重症急性胰腺炎后期常因局部并发症而出现反复的腹痛、呕吐、发热等症状，导致病情迁延几周到数月不愈，严重影响患者的工作和生活质量，急性胰腺炎并发胰腺假性囊肿的概率为6.0%～18.5%[5]。随着高分辨率、多排探测器的增强CT和超声内镜的发展，可以更清楚地描绘急性胰腺炎的形态特征，2012年修订后的亚特兰大分类标准[2-4]，将胰腺局部并发症统称为液体积聚，表1能清晰地区别4种液体积聚。 　　1 胰腺假性囊肿的诊断 　　增强CT是处理胰腺假性囊肿前必不可少的辅助检查，能清晰地显示胰腺假性囊肿的位置、大小、囊壁的完整性、是否有坏死及坏死程度。腹部彩色超声是一种简便且无创的方法。经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）不仅可以了解到主胰管的解剖完整性，而且可以作为一种治疗方式，当胰腺假性囊肿与主胰管有交通，可在内镜下行十二指肠乳头切开术并放置胰管支架引流；若有胆道结石，也可在ERCP下行取石术。超声内镜可观察到毗邻胃壁的囊肿。 　　2 胰腺假性囊肿的处理指征 　　40%～50%的胰腺假性囊肿可在6周内自行吸收，超过6周的胰腺假性囊肿有8%能自行消退[5]。因此大多数假性囊肿不需要任何治疗，约25%的假性囊肿有症状或继发感染时才需进行干预[6]。目前认为治疗胰腺假性囊肿绝对指征有[5，7]：①囊内感染、出血、胃肠道出血。②胰胸瘘增加急性呼吸窘迫综合征的风险。③有胃肠道压迫症状，如厌食症、体重减轻、腹胀、恶心、呕吐。④压迫大血管造成缺血性疼痛、影响肠道蠕动、血清乳酸浓度升高，或影像学显示血管受压。⑤压迫胆道造成胆道狭窄或胆汁淤积。相对适应证有：囊肿直径大于4 cm、形成时间超过6周，其形态大小不变或变大；当影像学显示囊肿不断增大，或新近出现难以忍受的腹部症状，即使囊肿很小，也需尽快进行处理[8]。 　　3 胰腺假性囊肿的治疗方法 　　目前治疗胰腺假性囊肿最常用的方法有：①经皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）。②手术治疗，包括开腹和腹腔镜手术。③内镜治疗，包括经十二指肠乳头置管引流、透壁（胃壁或十二指肠壁）引流，或两者联合治疗。 　　3.1 经皮穿刺置管引流 　　B超或CT引导下的PCD是较早开展的微创治疗方法。适用于靠近腹壁的囊肿，操作简便、创伤小，可用于囊肿还未成熟时已经出现感染的情况。主要缺点是增加外源性感染的风险，易复发，大部分需要进行再干预，远期易形成瘘道[9]。2010年一项回顾性分析显示，128例胰腺假性囊肿患者初次采用PCD治疗后复发率为30%，复发的胰腺假性囊肿再次行PCD或手术治疗成功，总的中转手术率为7%，未出现PCD相关的并发症，笔者认为PCD是一种治疗胰腺假性囊肿安全、有效的方法，其复发率和并发症发生率低，使大多数胰腺假性囊肿患者免于手术[10]。 　　3.2 外科手术引流 　　根据胰腺假性囊肿与胃肠道的解剖关系，手术方式包括囊肿-胃吻合术、囊肿十二指肠吻合术及囊肿-空肠吻合术，胰腺远端切除等。传统手术治疗成功率高达90%以上，但术后患者恢复较慢，易发生切口感染、腹膜炎、肠梗阻等严重并发症，病死率为5%～10%[9]。一项系统分析研究显示：89例胰腺假性囊肿手术治疗成功率为96.6%，并发症发生率为12.4%，复发率为3.4%[12]。 　　3.3 腹腔镜手术引流 　　囊肿空肠吻合术和囊肿胃吻合术也可用腹腔镜进行手术引流[13-14]。腹腔镜手术相对开腹手术创伤更小，一项回顾性研究[14]中腹腔镜治疗胰腺假性囊肿的操作成功率在90%以上，术后并发症发生少，复发率低，病死率低于5%。另有研究显示，腹腔镜手术治疗胰腺假性囊肿