重型颅脑外伤患者肠内营养输注方式研究进展.docVIP

重型颅脑外伤患者肠内营养输注方式研究进展 　　神经外科的颅脑手术后病人，往往有不同程度的意识障碍，影响正常进食而必须进行营养支持。这类病人在伤后或术后的急性期颅内存在脑水肿的反应高峰，机体处于高分解代谢状态，这些因素导致病人的营养状况很难维持。 　　营养不良已经成为危重症患者治疗护理的难题，尤其重型颅脑外伤患者无法自主进食，营养物质摄入不足，进而导致营养不良，出现并发症的几率随之增高[1]。随着近年来对胃肠道结构和功能研究的深入，人们逐渐认识到胃肠道不仅是消化吸收器官，还是重要的免疫屏障，通过肠内途径进行营养支持，有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性，减少肠腔内细菌移位，降低肠源性感染的发生几率。及时、合理、充分的营养支持可以改善患者的预后，增强患者免疫力，降低危重症患者并发症的发生率和病死率[2]。肠内营养已成为多数临床医生的首选。近年来，肠内营养（EN）在临床营养支持中所占的比例越来越高，国外应用肠外营养与肠内营养的比例已由8∶2 转变为2∶8[3]。本综述主要了解不同肠内营养输注方式对于肠内营养不耐受各临床表现的影响，提出科学、合理的输注方式，提高肠内营养的耐受性，减少并发症的发生。 　　1临床常用的肠内营养输注方式 　　1.1分次推注方式：研究者比较统一的意见是用注食器人工推注，推注时间少于10分钟。该方法类似于正常餐食的间隔时间，符合人类的生理需求，但是该方法容易引起腹胀、腹泻等胃肠道并发症。在危重症患者中国内外文献均建议不采用[4]。 　　1.2 持续输注：指通过鼻饲泵持续鼻饲8～24h，不间断输注EN液，最长有时可达20 h，甚至达24 h，少于24h的称为周期性输注[5]。持续泵人输注时间过长，可增加胃内定值菌的生长，增加VAP的发生[6]。这与持续泵人输注持续升高胃液pH值，增加胃内细菌的定值，有学者提出输注一段时间应该暂停[7]。持续泵入输注时，十二指肠内不断有食糜刺激，反馈性地引起胃排空减弱，当速度过快时，胃内压力增加过快，又增加食物返流误吸的危险性。 　　1.3 间歇输注方式：陆之岗[8]指出间歇输注时每次将250～400ml 的营养液通过重力或泵滴注，持续30～60min，根据营养液总量每天为4～6 次输注。吴孟航[9]采取每次持续1.5～2h，每次250～500ml的做法，每日3～4次。林碎钗[10]的做法是采用营养泵每次持续输注2～3h，4～5次/d。间歇泵入输注符合生理，缓慢间歇性输注增加胃内压力，而胃内压力可能促进胃排空。 　　2肠内营养不耐受的影响因素 　　2.1 腹泻 　　2.1.1肠内营养输注方式不正确，营养液量过大、速度过快、浓度过高时，渗透压过高，肠黏膜水份渗入肠腔，导致渗透性腹泻。部分情况下，营养液成分及营养液被污染或变质也会导致腹泻的发生。 　　2.1.2药物影响：使用肠内营养进行营养支持的患者应用抗酸药和胃动力药后易引起腹泻。同时由于患者常使用广谱抗生素抗感染治疗，长期应用可导致肠道内菌群失调导致吸收不良，进而引起肠内营养相关性腹泻。 　　2.1.3适当的可溶性膳食纤维（SDF）可通过改善肠道蠕动节律、调节肠道菌群等作用缓解腹泻症状，肠内营养液中一旦缺乏膳食纤维，则肠道内缺乏其酵解产生短链脂肪酸，肠道黏膜表面缺乏黏液保护层，正常肠黏膜细胞萎缩，导致结肠对水、钠及营养吸收障碍，从而导致腹泻；如果膳食纤维摄入量过大时，其水化作用使得大便体积增加，频繁刺激直肠黏膜产生便意，也易导致腹泻。 　　2.1.4机体自身状况影响：有研究发现，年龄大、病情重、禁食及住院时间长、长期昏迷、使用机械通气、肠道感染的患者腹泻发生率明显增高。因此，这些患者同等条件下使用肠内营养时腹泻发生率也会增加。有文献表明，低蛋白血症（血清白蛋白25 g/L）可导致小肠黏膜水肿，引起肠内营养吸收障碍，从而导致吸收不良性腹泻。 　　2.2胃潴留 　　2.2.1意识障碍：中枢植物神经系统可调控胃肠道的运动功能。当患者格拉斯哥评分（GCS）较低时，中枢植物神经系统受到抑制，导致胃蠕动及排空减慢，引起胃潴留。有研究显示GCS评分越低，胃潴留的发生率越高。 　　2.2.2机械通气治疗：目前，重症监护室（ICU）中胃潴留现象非常常见，尤其是机械通气患者，其发生率可以达到50%。 　　2.2.3特殊病情①文献报道糖尿病（高血糖状态）患者可能出现迷走神经和交感神经受损，导致胃肠功能紊乱，进而引起慢性胃排空延迟即糖尿病性胃轻瘫。②低钾血症也是引起胃潴留的危险因素。朱惠莉等分析了83例并发胃潴留的不同程度肺部感染患者发现低钾血症是导致胃潴留的危险因素之一，其原因可能是低血钾时胃肠蠕动障碍。 　　2.2.4输注方式：有研究比较研究了营养泵泵入与注射器缓慢推注肠内营养液后发现，使用营养泵的患者胃潴留的发生