大肠癌外科治疗.pdfVIP

第四章 大肠癌的外科治疗 第四章 大肠癌的外科治疗 第一节 外科治疗原则 一、外科治疗大肠癌的历史回顾 目前应用于大肠癌治疗的三大手段——外科手术、放射治疗、化学治疗，以外科手术治疗历史最 长、最有效。如果从法国Pillore 医生（1776）施行首例盲肠造口术以缓解一例直肠癌所致的完全性肠 梗阻开始，至今已有近230 年历史，此期间经历了许多挫折和探索，1714 年意大利Morgagni 医生提出 经肛门挖除直肠癌的设想。1826 年法国Lisfranc 医生第一次挖除低位直肠癌成功，但发表，其学生 Pinaanlt 报道师生共做 39 例，方法是经肛门强行挖除低位直肠癌。由于当时麻醉与无菌条件限制，术 后肛门失禁、严重感染，高复发率和高死亡率可想而知。1835 年德国Kraske 医生将尾骨和部分骶骨切 除，扩大手术野，直肠演露范围增大，切除直肠癌后，断端可以吻合，若不能吻合则在骶部建立一个 无控制的人工肛门。Kraske 手术在欧洲和北美风行25 年，终因吻合口漏、骶部化脓感染、高复发率和 高死亡率（20% ）而被摒弃，1884 年Czerny 报告第一例经腹会阴在直肠切除，但是病者死于手术。英 国St. Mark 医院的W. Ernest Miles 于1907 年1 月7 日成功地实施了第一例根治性腹会阴联合直肠癌切 除术。1908 年发表了他的警世论文，开创了直肠癌手术治疗的新时代，他的成功在于对直肠解剖和淋 巴引流进行认真精细的研究。他的论文强调此术式必需作腹部肠造口；在造口以下盆腔内的结直肠上 行扩散转移区域之内必须整块完整切除；主动脉分叉处所有淋巴结必须清除干净；髂总动脉分叉以下 的结肠系膜连同其两侧至少宽 1 英寸的腹膜必须完整切除；会阴部分切除要尽可能宽，以便有效地切 除侧方和下方的播散带。当时他报告12 例，手术死亡率高达42% ，难为其他学者接受，但是他认为随 着技术进步和经验积累，这种手术会相对安全的。果然，1923 年Miles 报告65 例，手术死亡降为9.5%， 复发率为29.5% ，表明经腹会阴联合直肠癌切除术有可能治愈直肠癌。至此以后，此术或称为“Miles 手 术” ，成为直肠癌特别是低位直肠癌手术治疗的“金标准”，后来英国总结 1938～1971 年2030 例直肠 癌Miles 手术后五年生存率为54.4%，手术死亡率为5.6% 。由于永久性肛门给病人带来诸多不便，1938 年Dixon 创立前切除术，1945年Bacon 创立拖出切除术并保留肛门括约肌。1948年Alexander Brunshwing 创立盆腔多脏器一并整块切除（全盆清扫）。以后术式还有不断改进，如直肠癌切除乙状结肠肛管吻合 （Parks 手术）、保留植物神经的直肠癌扩大切除术、结肠贮存袋肛管吻合术等，直到近两年来盛行吻 合器或双吻合器应用和 Heald 倡导的全直肠系膜切除术，使得直肠癌手术疗效进一步提高的同时又能 保存肛门功能，减少排尿和性功能损害，特别是全直肠系膜切除术（TME ）是直肠癌外科治疗的第二 67 第四章 大肠癌的外科治疗 个里程碑，它着重克服过去直肠癌手术后局部复发问题。Heald 1992 年报告152 例直肠癌TME 局部复 发率仅2.6% 。McCall 1995 年汇总 10465 例直肠癌手术后局部复发为 18.5%，其中1033 例的TME 局 部复发率为7.1% 。 结肠癌手术虽然不如直肠癌复杂，但也经历漫长的探索。1823 年Reybard 首次切除乙状结肠癌并 吻合成功，1883 年Mayal 报告右半结肠分期切除成功，1904 年Friedrich 将右半切除标准化。直到20 世纪抗生素问世，结肠切除和Ⅰ期吻合才被普遍使用。实际上，许多地方直到20 世纪50 年代才开展 没有结肠造口的乙状结肠切除术的尝试，Ault （1958）首先提出左半结肠广泛切除加淋巴结清扫。结 肠癌临床上另一个突出问题是误诊或漏诊，直到20 世纪60 年代误诊或漏诊率还相当高。Ulin 和Ehrlich （1962）报告结直肠癌1005 例，其中并发梗阻227 例，住院死亡率 17%。到70 年代，纽约Glenn