循证医学概论绪论、临床问题的提出课件.ppt

如何构建临床问题示意图 1. 构建不好的问题 干预措施　　病人类型　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 问题1. 抗凝剂对脑卒中病人有效吗？ 2. 构建良好的问题 干预措施　　对照措施　 病人类型　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 问题2.抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低缺血性脑卒中病人远期死亡或残疾的风险吗？ 　　　　 临床结局 临床提问（示例） P — Patients I — Intervention C — Comparison O — Outcome 窦性心律心力衰竭患者 口服抗凝剂 口服抗凝剂与安慰剂比较 能否降低心力衰竭患者总 死亡率和（或）血栓栓塞 事件的发生率 “窦性心律心力衰竭患者的抗凝治疗”的PICO 引自：Cochrane系统评价 三 临床实例 1、治疗方面的问题 你遇到一位55岁的每年例行体检的绝经后妇女。她患有高血压，平时很少运动，为静坐的生活方式，且长期重度吸烟。为了预防骨质疏松和缺血性心脏病，她可以进行联合激素替代治疗。但是她75岁的母亲最近被诊断为乳腺癌。她母亲的肿瘤科大夫告诉她因为有家族史，所以她（我们的病人）发生乳腺癌的危险性也会增加，所以建议她不要进行激素替代治疗，因为这样会进一步增加她发生乳腺癌的危险性。现在这位妇女来征求你的意见。 1）病人/问题一绝经后妇女：骨质疏松及心脏病的危险性增加，其母亲75岁时被诊断为乳腺癌… 2）干预进行长期的联合激素替代治疗（HRT）... 3）比较干预 与短期进行或不进行HRT进行比较… 4）临床结局 可以预防缺血性心脏病和股骨骨折，同时这一收益超过了可能会发生乳腺癌的危害？ 问题： 对有乳腺癌家族史的绝经后妇女使用长期联合激素替代治疗，与不进行治疗（或短期治疗）相比，能否有效降低缺血性心脏病和股骨骨折的发病率？其引起乳腺癌的危险性有多大？ 临床实例二 2.预后方面的问题 一位80岁老年男性病人在发生晕厥后被当地的一家医院收入院。他儿童时曾患过风湿热，多年来伴有中等程度的无症状的主动脉狭窄。现在超声心动图显示他有严重的主动脉狭窄，横截面积为0.75cm2。你向有关的心脏病专家咨询，他建议进行心导管插入术，并替换患病的主动脉瓣；而你的病人选择不进行手术。 1）病人/问题一80岁老年男性：有严重的主动脉狭窄（横截面积为0.75cm2）… … 2）干预进行选择性的外科主动脉瓣替换手术… 3）比较干预 与不进行外科手术，而进行单纯的内科治疗/管理进行比较… 4）临床结局 可能会明显的提高生活质量和寿命，而危险性和花费对于病人来说都是可接受的…？ 提问：伴有严重主动脉狭窄的80岁男性，进行外科主动脉替换手术与单纯内科治疗相比，能否会明显提高生活质量和寿命？其危险性和花费能否被患者接受？ 3.病因方面的问题 你遇到一个40岁不抽烟的男性病人，他最近被诊断为膀胱癌。从20岁到30岁之间他一直从事屋顶维修工作，长期接触石棉材料。病人向你咨询：是否他的石棉职业暴露引起了他的膀胱癌。 临床实例三 1）病人/问题一40岁男性：被诊断为膀胱癌，不吸烟… 2）干预10年的石棉职业暴露史… 3）比较干预 与类似的病人，但长期不暴露在石棉下，进行比较… 4）临床结局 在50岁前发生膀胱癌的危险性增加？ 提问：长期（10年）职业接触石棉作业的的成年男性，与非职业接触者相比，其患膀胱癌的危险度有多大？ 四 提出临床问题的注意事项 1、优先回答的问题： 关系生命、健康、临床工作需要、最具能得到答案的可行性、可能在临床工作中再次出现的问题等。 2、确定问题的范围 提出问题所确定的范围应尽可能恰当，提出的问题太宽和太窄都会对提供证据进行研究和使用证据用于个体病人治疗参考带来不利的影响。 可根据下列因素确定应该优先回答的问题： 哪个问题对病人的生命健康最重要? 哪个问题与我们临床工作的需要关系最大? 在允许的时间内，哪个问题最具有能得到答案的可行性? 哪个问题最令人感兴趣? 哪个问题最可能在临床实践中再次出现? 确定问题的范围 确定研究的范围应考虑所具有的资源和条件、临床意义和研究质量等问题。 1）、提出问题的范围太宽 可能对病人的处理没有帮助 (1)纳入的病人或研究的异质性增大而使研究结果难以解释；(2)可提供较多的信息，实用性和推广性较好，但需要消耗更多的资源。 “化疗可以提高癌症病人的生存率吗?” (哪一种化疗和哪一种癌症均不清楚) 确定问题的范围 2）、提出问题的范围太窄 范围太窄的问题因所获资料较少而容易出现