2016年8月患者座谈会输尿管结石相关知识.pptVIP

输尿管结石 胸泌外科 陈文萃 一、名词 尿管结石绝大多数来源于肾脏，包括肾结石或体外震波后结石碎块降落所致。由于尿盐晶体较易随尿液排入膀胱，故原发性输尿管结石极少见。有输尿管狭窄、憩室、异物等诱发因素时，尿液滞留和感染会促使发生输尿管结石。临床多见于青壮年，20～40岁发病率最高，男与女之比为4.5∶1，结石位于输尿管下段最多，约占50～60%。 结石常见于以下部位： ①肾盂输尿管连接部; ②输尿管跨越髂血管部位; ③女性输尿管经过子宫阔韧带的基底部，男性输精管跨越输尿管处; ④输尿管膀胱壁段包括膀胱开口处。 二、发病原因 输尿管结石的病因与肾结石相同。异质成核、取向附生，结石基质和晶体抑制物质学说是结石形成的基本学说。 三、发病机制 输尿管结石多数来源于原发的肾结石，由于重力以及尿路的蠕动作用而下降进入输尿管。所以输尿管结石的成分也与肾结石相同，以草酸盐结石为主，其次为尿酸结石。原发性输尿管结石少见，多继发于一些输尿管疾患，如输尿管息肉、肿瘤、囊肿、狭窄、憩室以及巨输尿管症等，由于输尿管中尿液淤滞，在尿液积聚扩张部位形成结石。 四、症状 1．疼痛：约一半输尿管结石患者表现为剧烈的绞痛，另一半输尿管结石患者呈向腰部或上腹部的钝痛。绞痛发作时，起病可以很突然，数分钟内就痛得不能忍耐，输尿管结石患者表现痛苦，烦躁不安，在床上翻滚，不能安静平卧，这和其他因脏器穿孔等引起的急腹症患者静卧怕动迥然不同。疼痛沿输尿管途径向下放射至耻骨上、腹股沟及会阴部。绞痛发作可能短暂、阵发，或持续几小时后突然中止，但钝痛可持续数日。 2．血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，有些输尿管结石患者常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。在不影响尿流通过的较大结石，可能仅有隐痛，血尿也轻。 3. 尿频、尿急、尿痛：输尿管膀胱壁段结石可引起尿急、尿频和尿痛，这可能因为输尿管下端肌肉与膀胱三角区肌肉相连并直接附着于后尿道所致。 4．肾积水：输尿管管腔较小，结石容易造成梗阻，引起同侧肾积水和感染，肾功能不全，有的输尿管结石病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。 五、检查 1、尿常规 尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿。伴感染时有脓尿。有时可发现晶体尿。感染性尿结石病人尿细菌培养呈阳性。当I临床怀疑病人尿路结石与代谢状态有关时，应测定血、尿的钙、磷、尿酸、草酸等，必要时作钙负荷试验。此外，应作肾功能测定。 2、B超 B超能显示结石的特殊声影，亦能评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩等，可发现泌尿系平片不能显示的小结石和X线透光结石。对造影剂过敏、孕妇、无尿或肾功能不全者，不能作排泄陛尿路造影，而B超可作为诊断方法。此外，可用于指引经皮介入肾造口术或指引经皮肾镜诊断和治疗的路径。 3、X线检查 X线检查：目的是确定结石的存在、特点及解剖形态，确定是否需要治疗，确定合适的治疗方法。 ①泌尿系平片能发现95 9，6以上的结石。正侧位摄片可以除外腹内其他钙化阴影如胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石等。侧位片显示上尿路结石位于椎体前缘之后，腹腔内钙化阴影位于椎体之前。结石过小或钙化程度不高，纯的尿酸结石及基质结石，则不显示。 ②排泄性尿路造影可以评价结石所致的肾结构和功能改变，有无引起结石的尿路异常如先天性畸形等。若有充盈缺损，则提示有X线透光的尿酸结石可能。若查明肾盂、肾盂输尿管连接处和输尿管的解剖结构异常有助于确定治疗方案。 ③逆行肾盂造影很少用于初始诊断阶段，往往在其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路系统病情不明时被采用。 ④平扫CT很少作为结石病人首选的诊断方法，能发现以上检查不能显示的或较小的输尿管中、下段结石。有助于鉴别不透光的结石、肿瘤、血凝块等，以及了解有无肾畸形。另外，疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。 4、放射性核素肾显像 放射性核素肾显像：评价治疗前肾受损的肾功能和治疗后肾功能恢每状况：确定双侧尿路梗阻病人功能较好的肾。 　 5、内镜检查 内镜检查：包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。通常在泌尿系平片未显示结石，排泄性尿路造影有充盈缺损而不能确诊时，借助于内镜可以明确诊断和进行治疗。 六、诊断 根据典型的临床表现，结合实验室检查及B超、X线检查，多数上尿路结石不难诊断。但不应满足于此，应同时了解结石的部位、大小、数目及有无梗阻和感染、肾功能受损的情况、结石成分和形成结石的原发病因。了解结石成分和形成结石的病因，有利于采取措施预防结石的复发。 七、鉴别诊断 急腹症患者如胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎、溃疡病、胰腺炎、肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕等所引起的疼痛易与输尿管结石发作时的疼痛相混淆。 胆道疾病疼痛多在上腹部并向背部放射，而输尿管结石疼痛则在脊肋角、向输尿管径路放射。胆道疾病发作时右上腹压