门诊病历书写与处方书写规范及管理.ppt

* ?北京市西城区北线阁5号 ? 100053 ?? Wujielily@163.com GAMH 门（急）诊病历书写与处方书写规范及管理要求 * 门（急）诊病历书写规范及管理要求 处方书写规范及管理要求 * 门诊初诊记录 【规范要求】 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 * 【格式体例】 门诊初诊记录 就诊时间： 年 月 日 科别： 姓名： 性别： 年龄： 职业： 主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 现病史：主症发生的时间、主要病情的发展变化、本次就诊前的诊治经过及目前情况。 既往史：记录与本次就诊疾病有关的重要既往病史、个人史和过敏史等。 中医四诊情况：运用中医术语，简明扼要记录望、闻、问、切情况，特别要注意舌象、脉象。 * 体格检查：记录生命体征、与本病相关的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。 辅助检查：记录就诊时已获得的相关检查结果。 初步诊断： 包括中医、西医双重诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 治疗意见： 指即刻的处理用药措施。内容包括： 中医论治：记录治法、方药、用法等。 西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。 拟行检查治疗项目的具体名称。 随诊要求、注意事项。 医师签名： * 门诊复诊记录 【规范要求】 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 * 【格式体例】 门诊复诊记录 就诊时间： 年 月 日 科别： 记录内容及要求如下： 前次诊疗后的病情变化、中医四诊情况、辅助检查结果、补充诊断、更正诊断。 各种诊疗措施的改变及其原因。 随诊要求、注意事项等。 医师签名： * 急诊初诊记录 【规范要求】 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 * 【格式体例】 急诊初诊记录 就诊时间： 年 月 日 时 分 科别： 姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚况： 地址： 联系人： 电话： 主诉：患者急诊就诊的主要症状及持续时间。 现病史：主症发生的时间、主要病情的发展变化、本次就诊前的诊治经过过及目前情况等。重要用药的名称及用法亦应详细记录。 既往史：记录与本次就诊疾病有关的重要既往病史、个人史和过敏史等。 中医四诊及体格检查：运用中医术语，记录生命体征、简要的中医四诊情况（特别要注意舌象、脉象）、记录望、闻、问、切情况，与本病相关的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征等。 * 辅助检查：记录就诊时已获得的相关检查结果。 初步诊断： 包括中医、西医双重诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。待查病例应列出可能性较大的诊断。 治疗意见： 有关急诊检查项目及已经回报的结果。 中医论治：记录理法、方药、用法等。 西医治疗：记录各种诊疗措施，药物治疗要具体记录用药名称、药物规格、用量、用法等。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录，内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 及时向患者或家属交代病情并记录患者或家属的意见，必要时须患者或家属签字。 随诊要求、注意事项等。 医师签名： * 急诊抢救记录 【规范要求】 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 * 【格式体例】 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 包括以下内容： 一