脊髓损伤后疼痛的康复对策培训课件.ppt

SCI后疼痛的康复治疗 西班牙巴伦西亚LaFe 医院麻醉科自1 9 8 8年以来采用下列四个步骤治疗SCI后慢性疼痛, 有效率达80% ： 1.阿米替林十氯硝安定+ 非甾类抗炎药； 2.阿米替林+氯硝安定+ 5-羟色氨酸+经皮神经电刺激； 3.阿密替林十氯硝安定+ 脊髓刺激； 4.吗啡连续鞘内输注。 （F e n o ll o s a P e t a l.P a r a p l e g i a , 1 9 9 3 , 3 1 ( 1 1 ) : 7 2 2~ 7 2 9） 大脑皮层 丘脑 边缘系统 根后神经节 交感神经节 非甾体类抗炎药激素类药 神经阻滞 经皮电刺激 脊丘束 硬膜外激素、局麻药 三环系统药物 阿片类药物 精神治疗 心理治疗 有髓神经纤维 无髓神经纤维 交感神经纤维 上行传导束 下行传导束 伤害 疼 痛 治 疗 非甾体类抗炎药和激素类药物的作用位点在伤害性刺激损伤的外周区域； 经皮电刺激对有髓神经纤维有作用； 交感神经阻滞可以阻断交感神经的疼痛传导； 脊髓丘脑侧束是硬膜外激素和麻醉药的作用部位； 丘脑是阿片类药物的作用靶位。 心理治疗干扰对疼痛的理解则在大脑皮质水平。 三环类药物和其它抗抑郁药物在于影响下传到脊髓后根的下行传导束，且它们也作用于脊髓后根神经节 脊髓损伤后的疼痛常表现为慢性、剧烈、难治的特点； 脊髓损伤疼痛机制往往是多个平面，多个层次，既包括损伤平面的变化，又包括损伤平面以上的可塑性改变，因此多层次、平面的联合治疗值得研究； 期待随着脊髓损伤疼痛机制的逐步揭示，靶向明确、治疗效果佳、副作用少的治疗方案尽早得出，更有效地缓解疼痛，提高患者生命质量。 谢谢！ Within the transmission of pain there are 4 processes: transduction, transmission, modulation and perception; NSAIDs COX 2 act only in the transduction process Donvan分类法为较早报道出的分类法，Donvan等认为在临床上根据脊髓原发损伤所致的疼痛以及继发性病理改变所致的疼痛可将SCI后疼痛分成五类：①周围神经痛，包括神经根与／或末端区疼痛，伤后几天至几周内发生，多表现为阵发性刺痛或烧灼疼痛，活动可减轻，安静时加重；② 中枢性或弥漫性疼痛，多发生在数周或数月后，表现为刺痛和麻木感，多为持续性痛，与周围神经痛不同的是活动可加重，休息缓解；③ 内脏疼痛，伤后数周或数月发生，表现为持续性烧灼感，不随时间增加而减轻；④肌肉张力或机械性疼痛， 发生在数周至数月内，表现为钝性酸痛，持续时间不定，活动会加重，休息可减轻；⑤心理源性疼痛，发作特征、疼痛性质和持续时间以及诱发和缓解因素多变。该分类比较全面，但作者对每类的说明解释较模糊，仅根据发生时问、患者的主观体验描述及活动的影响来确定类别，不够客观，这可能导致分类类别不准确，而且缺乏对心理源性疼痛准确阐述，对使用者来说运用较困难。Richards等_8]对其信度做了调查后发现，评定者之间的信度在5O ～7O％之间，额外再增加临床信息资料不影响其信度。此分类法中，疼痛类型之间有较高的信度，但除外心理源性疼痛，其特征描述需完善，再进一步检测其信度 Tunks分类法将SCI后疼痛详细分为多种疼痛类型，包括肌筋膜炎性、脊髓空洞性、非脊髓性、根性、骨折性、弥散性、烧灼性、幻肢痛性及内脏性等，归纳为三大类：①受伤平面或以上部位疼痛，包括骨折、脊髓空洞、肌筋膜炎疼痛综合征、肢体过用综合征；②神经根性疼痛，包括临界区过敏疼痛反应，放射痛；③ 中枢性疼痛，包括弥散性、烧灼性、幻肢痛和内脏痛等。此方法试图把每类疼痛与已知的神经生理知识联系起来，还考虑了病理学因素。但后两者均为神经性疼痛，临床表现有相似之处，分类时容易造成混淆。Putzke等在对该分类法的信度调查时发现，两方应用时之问的信度较三方应用时稍高，但结果显示使用者之间信度总体上均较低。 Siddall等将SCI后疼痛分为四大类：肌肉骨骼性疼痛、内脏性疼痛、神经病理性疼痛以及其他类型的疼痛，其他类疼痛是指与SCI相关，但不属于前三种，如自主神经异常反射所致的头痛。改进的Siddal1分类为三级分类法_1 ：第一级为伤害感受性疼痛和神经病理疼痛两类；第二级进一步将伤害感受性疼痛分为肌肉骨骼性疼痛、内脏痛、神经病理性疼痛；第三级疼痛分类，需根据其结构病理学及疼痛发生机制相关的分类。改进后的分类法将其他类疼痛归为内脏痛。该分类法是根据其病理来源并结合产生的机制进行分类，是在早期最广泛使用的分类方法之一，而且得到了国际疼痛研究学会(International Association for