我国城镇医疗服务体制改革问题探析和政策导向.docVIP

我国城镇医疗服务体制改革问题探析和政策导向 　　着力保障和改善民生,推进社会体制改革,是当前我国政府的工作重点之一。而解决群众看病就医问题也被作为改善民生的重点摆上了中央政府的议事日程。党的十七大报告指出,要强化政府责任和投入,完善国民健康政策,鼓励社会参与,建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。2009年3月17日,中共中央、国务院下发《关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》),拉开了我国新一轮医改的序幕。《意见》对政府与市场在医改中的作用进行了原则性的厘清,指出要坚持公平效率统一,政府主导与发挥市场机制作用相结合。坚持政府主导,强化政府在基本医疗卫生制度中的责任,加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责,维护公共医疗卫生的公益性,促进公平公正;同时,注意发挥市场机制作用,促进有序竞争机制的形成,提高医疗卫生运行效率和服务水平、质量,满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。本文就政府与市场在医药卫生体制改革中具体应发挥的作用和市场机制的作用范围等一系列问题进行分析,并在此基础上对医改的实施细则提出相关的政策建议(由于我国城镇和农村医疗卫生体制在筹资模式和服务提供上相差较大,本文只就城镇医疗服务体制改革进行了探析。本文所指的医疗卫生服务不包括传染病防控、妇幼保健、健康教育等在内的公共卫生事业)。 　　 　　一、问题缘起 　　 　　近年来,“看病贵”、“看病难”问题成了困扰我国老百姓的一大难题,并引发了学界关于我国20年医疗体制改革是否成功的大讨论。2005年7月,国务院发展研究中心发布政策评估报告,将医改讨论推向了一个新高潮。该报告作出了我国医改基本不成功的评价,并认为医改失败的根源在于“商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律”。作为本文研究的重点,我们需要首先对医疗服务体制的概念进行界定。从分析的角度来看,“卫生体制”(health system)与“医疗服务体制”(health care system)是有区别的。前者外延宽,而后者窄。后者仅仅包括各种医疗服务,俗称“看病”、“治病”,而前者包括许多并不治病但同维护人民健康水平密切相关的服务,其中包括公共卫生、环境卫生、健康保健等待。当然,两者是紧密联系起来的,尤其是某些公共卫生服务(如防疫)的提供,一般也由医疗服务提供者完成。而在官方文件中,医疗服务体系与公共卫生服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系一道,构成了我国医药卫生体制的“四大体系”。其中,“医疗服务体系”对应于顾昕所界定之“医疗服务体制”(health care system),二者外延基本一致。本文以医疗卫生服务需求面和供给面作为二维研究框架。对供给和需求进行二分是研究医疗服务的基本方法。其中,医疗服务需求面讲的是卫生资金的筹集,是人们如何花钱抵御疾病风险的问题,即是采用国家付费、消费者自付或是二者相结合的方式为患者的医疗服务买单。 　　 　　二、医疗服务需求分析 　　 　　我国现行的医疗卫生制度需要重点解决的问题是:医疗保障覆盖低、共济性差、抗风险性低、医疗费用快速增长等。这就要求我们对医疗服务的性质进行厘清。公共物品是“是这样一种物品,在增加一个人对它分享时,并不导致成本的增长,而排除任何个人对它的分享都要花费巨大成本”。非竞争性和非排它性是公共物品的两个基本特征。但是,现实生活中能够被界定为纯公共物品的不多,许多公共物品只具有两个特征中的一个或在不同程度上具有这些特征。大量存在的是介于纯粹公共物品和纯粹私人物品之间的准公共物品。准公共物品大体可分为自然垄断性准公共物品和福利物品。其中,福利物品是指“以公共手段提供的,满足个人需要的、但具有正的社会效益的有益物品或优效物品,如补贴低费用住房等”。按照这种界定,我们据此认为,大部分医疗服务(基本医疗服务)是准公共物品,因为居民享受的医疗服务应当是政府通过公共卫生预算提供的、消费者可以低价获得的消费品。 　　 　　三、医疗服务供给分析 　　 　　近年来,学界关于医疗服务“市场化”的争论愈演愈烈,但论者在谈及市场化这个概念时,并没有一个统一的涵义。而在关于医疗服务“市场化”的诊断中,最为流行的是“市场化不足”和“过度市场化”这样两种看似截然对立的观点。无疑,要展开进一步的分析,首先需要对这一系列问题进行澄清和梳理。依据医疗服务供给和需求的二维框架, “市场化不足”和“过度市场化”两种观点中所指称的“市场化”一词是在两种意义上使用的,二者的内在逻辑并不一致。因为,就“市场化不足”而言,其主要针对的是公立医疗机构在医疗市场中的垄断地位,即不论是市场分额还是医保订单,公立医疗机构都占据绝对的主导地位。所以,这里