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门诊处方书写缺陷分析和对策 　　关键词处方;缺陷;对策 　　 　　处方是有意识为某一特定患者医疗、预防和其他需要而开写的药方,是医疗和配药之间的重要书面文件,也是医师与药师之间的信息传递方式,处方具有经济意义和法律意义。其经济意义是药品消耗及药品经济收入结账的凭据和原始依据;法律意义是因开写处方或调配处方而引起的差错以及造成的医疗事故,医师和药师都负有法律责任。故此,处方的内容格式都有严格的规定[1]。 　　新的《处方管理办法》已于2006年11月27日经卫生部部务会议讨论通过,自2007年5月1日起施行。为了提高门诊部处方质量,促进合理用药,保障患者用药安全,本文根据卫生部《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号,以下简称《办法》)和《卫生部关于印发的通知》(以下简称《目录》)的要求为标准,并结合我部实际,对我部门诊处方进行了质量分析统计。 　　 　　1资料与方法 　　 　　1.1资料 　　随机抽取我部2009年1月1日至6月30日共6个月的门诊处方共计6000 份进行统计,相关信息填入自制表格。 　　1.2方法 　　根据《办法》和《目录》要求,及我部药械科对处方的具体建议,把处方缺陷分为前记、药名、剂型、规格、用法、临床诊断、后记7个类别来进行列表、登记和统计。 　　 　　2 结果 　　 　　在抽取的2009年1月至2009年6月的6000份门诊处方中,缺陷处方为602份,缺陷率为10.03%。602份缺陷处方依照表格累计统计结果如表1。 　　 　　3缺陷分析 　　 　　3.1 前记缺陷 　　常见漏写科别、病人姓名、性别、年龄、科别、门诊号等,主要原因是部分医生对这些项目的重要性了解不够。若无年龄或以“成”代替,不利于药师准确地判定处方剂量的准确性;若无门诊号,查寻患者相关服务信息比较困难。 　　3.2药名缺陷 　　常见药名不准确,如21?金维他写成金维他,醋酸肤氟轻松乳膏写成氟轻松乳膏;错写药名,如多潘利酮片写成潘多利酮片;仍然书写习用名,吲哚美辛写成消炎痛,普萘洛尔写成心得安,改药名,将商标名代替药品名,如琥乙红霉素片写成“利菌沙”。 　　3.3剂型缺陷 　　常见剂型缺失或剂型错误。如处方只写复方新霉素曲安奈德,未写剂型,而药房有贴膏和乳膏两种剂型;藿香正气软胶囊写成藿香正气胶囊等。 　　3.4规格缺陷 　　常见不写规格或错写规格。尤其以复方制剂、外用药居多。不写规格让药品调剂和收费人员无所适从。如硝本地平缓释片若不写明规格,药房就有有10mg和20mg两种规格;而阿莫西林干糖浆的规格为 0.125*12,常常会有医生与阿莫西林胶囊混淆,写成0.25*12。 　　3.5用法缺陷 　　常见用法缺失、模糊或错误。药品未注明用法或用法不明确,主要发在外用药品,如乳膏剂、洗剂、滴眼液、滴鼻液、喷雾剂等,原因可能是这些药品用法简单,医生认为患者可以自行使用。用法错误主要表现在新特药,如硝本地平控释片每日只需qd,而有的医生则开成bid,容易造成药物在体内蓄积中毒发生不良反应。既增加患者的经济负担,又浪费药品资源。另外,有的医生超出药品说明书的适应证和用量范围,一旦发生医疗纠纷,医生只能处于被动地位。因为药品说明书具有法律效应,《办法》将无疑成为判定的唯一标准[2]。 　　3.6诊断缺陷 　　常见临床诊断缺失或不准确。若无临床诊断,不利于药师审核临床用药的合理性与准确性,不能有效地预防和减少差错事故与医疗纠纷。临床诊断不准确,如临床诊断为脚癣,而医生在处方上同时开具了达克宁霜和正红花油。 　　3.7后记缺陷 　　常见处方医师签名和日期缺失,签名潦草难以辨认,及修改日期和涂改处方后未签姓名。 　　 　　4对策 　　 　　强化《处方管理办法》的培训和学习,提高医师规范处方行为的意识。认真落实处方管理制度,把处方合理性评价纳入医师目标考核范畴,与评先评优结合起来,做到奖罚分明;使因病施治、合理用药和合理治疗制度化、规范化,成为医师自觉遵守的医疗行为。 　　提高药师的业务水平,是把好处方质量的关键。只有把握丰富的药学知识和临床医学知识,才能发挥药剂人员在处方调配中对处方质量的监督作用。药师在调剂中应严格执行“四查十对”制度,发现缺陷处方坚决拒绝调配,不怕麻烦,及时联系医生,不放过每一处错误,严把处方的质量关。 　　加强药剂科与临床科室的沟通 药械科开通医院信息网络药品管理系统,使药品信息得以共享,将新药信息及缺药情况及时告知临床医师,减少处方书写的差错率。定期更新药品目录,充分利用内部 “药讯” 的作用,向医生宣传药品知识,加强双向沟通,共同提高处方质量。 　　 　　5讨论 　　 　　处方书写是医疗活动的重要内容之一,处方质量的高低,关系到医疗质