腹膜后腹腔镜和经皮肾输尿管镜治疗输尿管上段嵌顿性结石对比研究.docVIP

腹膜后腹腔镜和经皮肾输尿管镜治疗输尿管上段嵌顿性结石对比研究 　　摘要：目的 探讨后腹腔镜输尿管切开取石术（RLUL）与经皮肾输尿管镜碎石取石术（MPUL）治疗输尿管上段嵌顿性结石的可行性、与安全性。方法 随机将79例，病史2个月～ 4年，结石直径0.8cm～1.9cm，平均直径1.2cm的输尿管上段嵌顿性结石分RLUL组43例和MPUL36例。结果 RLUL组43例均顺利完成手术，成功率为100%，无明显并发症。MPUL组30例顺利完成手术，成功率83%，并发症发生率为8%。结论 RLUL在治疗输尿管上段嵌顿性结石方面优于MPUL，可以作嵌顿性输尿管上段结石治疗的首选方法。 　　关键词：输尿管结石；腹腔镜；输尿管镜 　　我们从2013年1月～2014年7月收治肾输尿管结石621例，随机将79例输尿管上段嵌顿性结石分腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术（简称：后腹腔组）43例与经皮肾输尿管镜气压弹道取石术（简称：经皮肾输尿管镜组）36例，对两种治疗方式进行对比研究，现报告如下： 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 本组79例，男46例，女33例，年龄19～67岁，中位数42岁。病史2个月～4年，结石直径0.8～1.9cm，平均直径1.2cm。所有病例术前彩色B型超提示有中-重度肾积水，腹平片发现阳性结石60例，静脉尿路造影示患肾均有功能及中重度积水，中腹部CT检查提示单侧输尿管上段结石，左侧48例，右侧31例，腹平片及CT提结石形态不规则39例，25例逆行造影，5例5F输尿管导管不达结石部位。随机分后腹腔镜输尿管切开取石术（RLUL）治疗组43例，经皮肾输尿管镜碎石取石术（MPUL）治疗组36例。 　　1.2 方法 RLUL组采用全麻或连续硬膜外阻滞麻醉。取健侧卧位，常规消毒铺手术单后，取腋后线与脐水线相交处纵向切开皮肤1.5cm，用大弯钳分筋膜及肌层达肾周筋膜外，用手指分出部分潜在间隙后，用自制气囊注气体300ml左右并保持3.5min放气取出，在食指引导下，于腋中线髂嵴上方1～2cm处做顺皮纹切开1.0cm及腋前线肋缘切开皮肤0.5cm置入套管和器械。分离显露并切开Gerota筋膜，解剖出肾下极后，顺利找输尿管结石部位，在结石处及其上方切开输尿管并取出结石。常规放置7F双J管，用0/4可吸收肠线间断缝合输尿管1～2针，腹膜后放置引流管，常规留置导尿管。MPUL组采用全麻或硬膜外麻醉，先患侧输尿管逆行插管后改俯卧位逆行注入生理盐水充盈肾盂集合系统，根据术前CT检查及术中彩色B型超声定位监视下，18G肾穿刺针穿刺中后组肾盏，有尿液流出，斑马导线经针鞘置肾集合系统，以2F递增，筋膜扩张器从8F扩张至14～16F，留置Peel-away鞘，建立经皮肾通道。用德国产Wolf输尿管硬镜（8.0/9.8）进入肾盂找到肾盂出口进入输尿管内气压弹道碎石取石（采用EMS气压弹道碎系统）。术后顺行置入5F双J管，退镜并置入14F橡胶导尿管行肾造瘘，常规留置导尿管。 　　2 结果 　　RLUL组43例均顺利完成手术，同时行后腹腔镜输尿管息肉切除术12例，输尿管狭窄段切除+端端吻合术2例。平均手术时间130（90～160）min，出血量15～45ml，术中无大出血，术后6～8d出院，复查KUB及B超，均未见结石残留，双J管位置良好，4～6w拔除双J管。所有病例一次性治疗成功率为100%。拔除双J管3个月后，随诊31例（含狭窄段切除-端端吻2例）复查IVP未发现手术部位狭窄情况。 　　MPUL组36例顺利完成碎石取石手术30例，手术时间平均93（64～152）min，术中出血量45～100ml；术后无出血病例，中转开放手术3例，原因是输尿管穿通结石外移。其并发症发生率为8%；3例术中因逆行患侧输尿管逆行插管时导管不能通过结石部而放弃MPUL，而改行RLUL均一次取石成功，MPUL一次完碎石取石成功率83%。 　　3 讨论 　　关于输尿管嵌顿性结石诊断标准，我们是以结石在输尿管某部位停留时间大于2个月病程并引起输尿管梗阻，出现肾输尿管中重度积水。Roberts等认为结石在同一部位停留时间多于2个月的考虑结石嵌顿。目前在较大的医学中心，PCNL已成为治疗肾结石（包括巨大结石、鹿角形结石、孤立肾肾结石及多发性肾结石）和输尿管上段结石的金标准[1]，有学者报道肾造瘘通道24F时出血风险高于20F者[2]，因此，建议应用微通道代替标准通道[3]，我们应用Wolf输尿管硬镜8.0/9.8F代替肾镜行MPUL治疗输尿管上段结石36例，一次成功率为83%。MPUL即是将穿刺通道扩张到14F-16F，以输尿管硬镜代替肾镜手术，术中损伤小，出血明显减少。彩色B超引导通过穿刺支架固定穿刺针的角度，沿着预先设置的穿方向，按超声测量肾实质厚度进针，可极大提