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血糖波动和认知功能障碍关系研究进展 　　[摘要] 糖尿病是一组以高血糖为特征的慢性代谢性疾病，研究发现，糖尿病诱发认知障碍的发生、发展不仅与整体血糖水平升高有关，而且与患者的血糖波动密切相关。血糖波动影响认知功能，认知功能主要与NMDA受体的表达密切相关，故本文综述了血糖波动的原因、危害，并且从氧化应激、细胞凋亡 、脑血管病变、胰岛素和胰岛素抵抗及突触可塑性的改变等方面阐述血糖波动对认知功能障碍影响的可能作用机制。 　　[关键词] 血糖波动；2型糖尿病；认知功能障碍；NMDA受体 　　[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）07（b）-0028-03 　　随着老龄化社会的到来，糖尿病和痴呆已经成为影响人们健康和生活质量的常见慢性疾病，给家庭和社会带来严重的负担。2007～2008年中华医学会糖尿病学分会（CDS）组织的糖尿病流行病学调查显示，我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，成年人糖尿病患病总数达9240万[1]。糖尿病是一组以高血糖为特征的慢性代谢性疾病，而高血糖的不良作用主要以慢性持续高血糖和血糖波动两种方式体现[2]。目前普遍认为糖化血红蛋白（HbA1c）是反映糖尿病患者血糖长期控制情况的金标准，近年来研究认为 HbA1c并不能代表血糖水平的全部，亦不能反映血糖波动的大小，而且血糖波动性越大，糖尿病慢性并发症的发生率越高，预后越差。糖尿病认知功能障碍是糖尿病慢性并发症之一，临床上主要表现为学习和记忆能力的降低[3]，Allen[4]等研究表明糖尿病患者中有60%～70%存在轻度认知功能障碍，认为糖尿病是认知功能减退的一个主要危险因素。目前国内外关于血糖波动与认知功能障碍关系的研究较多，现将国内外相关资料综述如下。 　　1血糖波动与认知功能概述 　　1.1 血糖波动 　　血糖波动是指血糖水平在峰值和谷值之间震荡的非稳定状态，既包括1 d之内患者的血糖变化情况，又包括日与日之间、周与周之间或者月与月之间的比较明显的血糖变化。健康人胰岛功能正常，周围组织对胰岛素的敏感性高，并且在内分泌、神经系统及肝脏组织等的严密调节性血糖变化一般不大，一般日内血糖波动幅度在2～3 mmol/L，频率为5次/d，日间血糖波动幅度为0.8 mmol/L。而糖尿病患者由于胰岛β细胞功能障碍和胰岛素抵抗，引起胰岛素分泌相对不足，最终导致糖代谢紊乱，这种糖代谢紊乱不仅表现为血糖增高，还表现为日内及日间血糖波动幅度明显增大，分别为6 mmol/L和2 mmol/L，分别是正常血糖调节人群的3倍和2.5倍[5]。 　　1.2 认知功能障碍 　　认知功能障碍又称认知功能受损、认知功能衰退或认知功能残疾，泛指各种原因导致的各种程度的认知功能损害，从轻度认知功能损害到痴呆。主要分为血管性认知功能障碍和老年性认知功能障碍两大类。 　　2 血糖波动的原因及危害 　　2.1 糖尿病患者血糖波动的原因 　　糖尿病患者本身存在胰岛素抵抗及胰岛功能受损，加之饮食控制不佳、胰岛素或者口服降糖药物治疗不当、依从性差、年龄偏大等，均可导致血糖升高及血糖波动性加大[6]。 　　2.2 糖尿病患者血糖波动的危害 　　Leal等[7]研究发现，有些患者既存在夜间持续无症状性低血糖又存在餐后明显高血糖状态，但由于高血糖和低血糖的相互抵消，从而造成用HbA1c为标准的血糖控制达标的假象，误认为HbA1c控制良好。一项长达十年的随访研究发现，血糖波动性对死亡率的影响大于单纯高血糖，且血糖变异是心血管事件病死率的预测因子[8]。Mita等[9]构建大鼠血糖大幅波动模型，并观测内皮巨噬细胞黏附和纤维动脉硬化损伤的部位， 结果表明， 血糖波动是独立于胆固醇以外能加速动脉粥样硬化的因素，从而导致大血管并发症的发生。最近一项大规模的临床研究表明[10-11]，单纯控制HbA1c达标患者不能有效降低脑血管并发症的风险，并且其死亡率仍高。国外一项间断性高血糖对体外脐静脉内皮细胞影响的研究发现[12]，体外培养的人脐静脉内皮细胞在间断给予高葡萄糖后14 d明显凋亡，因而认为血糖波动的毒性大于稳定的高血糖状态。在2007年，国际糖尿病联盟（IDF）发布的《餐后血糖管理指南》明确指出过度血糖波动会产生比高血糖更为严重的危害[13]。李新玲等[14]通过对60岁以上老年2型糖尿病患者80例的相关研究发现，老年2型糖尿病患者认知功能障碍与平均血糖波动幅度密切相关，且为独立地影响认知功能的因素。 　　3 血糖波动对认知功能影响的可能作用机制 　　3.1 氧化应激 　　研究表明，认知功能受损或阿尔茨海默病（AD）与机体的氧化应激密切相关[15]。2006年Piconi等[16]通过体外细胞模型模拟体内高血糖波动状态，发