连续血液净化临床应用和护理概况.docVIP

连续血液净化临床应用和护理概况 　　【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)02－0174－01 　　 连续血液净化疗法(continuous blood purification,CBP)起源于肾科持续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT), 故又称CRRT。 它是指所有连续缓慢清除水分、溶质的治疗方法的总称。CBP作为一种新技术，在重症急、慢性肾功能衰竭、多器官功能障碍综合症（MODS）、全身炎症反应综合征（SIRS）、急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）、新生儿脓毒症等危重病的救治中发挥其独特的优势，是抢救危重病患者的主要措施之一。现就连续血液净化临床应用及护理措施综述如下。? 　　1 CBP的清除机制 　　 连续性血液净化应用的滤过膜是高度生物相容性的合成膜，具有通透性高的特点。CBP的溶质清除方式主要有弥散、对流及吸附3种。不同的治疗模式，清除机制不同，血液透析（HD）以弥散清除为主，血液滤过以对流及部分吸附清除为主，而免疫吸附及血液灌流(Hemoperfusion,HP）则以吸附为主要清除方式。弥散是溶质通过半透膜的一种方式。在一个限定的分布空间，利用半透膜两侧的物质浓度差，通过弥散使小分子溶质如尿素氮(BuN)、肌酐(scr)及尿酸(uA)等从高浓度侧向低浓度侧转运，以达到相同浓度的趋势。对流是指溶质在跨脉压的作用下，溶质从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动。吸附为溶质吸附至滤器膜的表面，是溶质清除的第3种方式。但吸附只对某些溶质起作用，它与溶质与膜的化学亲和力及膜的吸附面积有关，与溶质浓度关系不大。连续性血液净化主要通过对流和吸附两种方式清除炎性介质，并以吸附清除为主使用超高通量的新型滤器可增加炎性介质的对流清除。因此，在临床中，应根据不同病人的疾病特点，选择不同的的治疗模式，以达到最佳治疗效果。? 　　2 CBP的临床应用 　　2.1 MODS 周飞虎等［1］对33例MODS患者进行CBP，取得良好的治疗效果。毕月阳［2］通过临床实践也证实了这一点。在MODS早期表现为SIRS, SIRS是引发MODS的基础，MODS是SIRS发展过程中最严重的结果。在临床上以单纯中和或阻断某些炎性介质为目标的临床试验均未达到理想的治疗效果［3］。CBP治疗MODS主要作用有［4］ (1)有效清除循环中的可溶性炎症介质，阻止这些炎症介质达其峰值水平，通过血浆滤过吸附，可清除血中的内毒素；（2）通过清除肺间质水肿,改善微循环和实质细胞摄氧力，从而改善了组织氧的利用，降低急性呼吸窘迫综合征(ARDS)死亡率；(3)能持续稳定、缓慢地调控氮质血症和水电解质及酸碱平衡，对机体的血浆渗透压影响小，血流动力学稳定；(4)为患者提供充分的营养支持，在无尿状态下也可安全输入液体，确保足够营养。CBP治疗MODS是安全、有效的，但应在MODS发生早期即可应用，效果更为理想。 　　2.2 SAP SAP多伴有严重的全身炎症反应和水、电解质、酸碱平衡失调，严重者可导致MODS，甚至死亡。周飞虎［5］采用CBP治疗SAP，能有效降低血淀粉酶、血脂肪酶、血乳酸和 C-反应蛋白。尿素氮、肌酐、血糖也明显下降［6］。应用CBP治疗SAP，不但能连续、缓慢、等渗地清除体内水分，清除细胞因子、内毒素和炎症介质, 而且能调节体液平衡，改善组织氧代谢。在治疗过程中，未发现明显不良反应，患者循环稳定，平均动脉压、心率和氧合指数均有所改善，电解质、酸碱平衡等内环境也稳定，有效地改善了患者的病情，防止向MODS发展，降低SAP的死亡率。 　　2.3 重度急性中毒 随着血液净化技术日趋成熟，目前该技术已经广泛应用于各种药物和毒物中毒，包括HP、HD和CBP等治疗方法。王玫等［7］采用HP+连续性静－静脉血液滤过（continuousvein to vein hemofiltration CVVH）治疗的同时，结合中医药辨证救治急性重度中毒，疗效满意。应用HP可有效清除血中的毒物，是各种重度急性中毒首先的血液净化方法，但单纯应用HP治疗重度急性中毒患者仍存在许多不足：不能清除过多水分，不合适应用于有肺、脑水肿的患者，联合CVVH可很好的解决以上问题，因CVVH能缓慢、连续、渐进的清除水分、炎症介质、尿素，从而达到纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱的目的，对于血液动力学不稳定的患者更为合适。连续10 小时HP+HD治疗百草枯中毒也取得良好的治疗效果，明显降低重症百草枯中毒的死亡率，仅有少数患者出现穿刺部位血肿，安全性较好［8］。对于重度急性中毒患者，应在中毒早期既给予连续血液净化治疗，才能较早、快速、彻底地降低体内毒