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心电图在急性心力衰竭综合征的应用的研究进展 　　【关键词】 急性心力衰竭综合征；心电图；药物治疗 　　中图分类号：R541.4 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn2014.05.026 　　急性心力衰竭综合征（acute heart failure syndromes，AHFS）是指急性发作的初发或既往心衰症状急性加重、需要紧急救护的临床血流动力学紊乱临床综合征[1，2]。急性心衰有很高的病死率和复发再住院率，是急诊常见重症之一，需要在第一时间进行快速评估和处理，然而数十多年来急性心衰的评估方式却没有很大改变[3]。尤其缺少迅速有效的评估工具。因此有必要对现有的所有诊疗措施进行探索，发掘其潜在价值。其中床边12导联心电图（ECG）就是值得关注的措施之一。心电图已成为各心衰诊治指南推荐的一线检查项目[3]。然而由于ECG特异性差，目前使用ECG的方式评估AHFS价值极其有限。近年来出现一些ECG的定量化测量和连续测量方式以及新的ECG变量应用于心衰评估并取得预测价值的报道，使ECG在急性心衰的潜在价值得到重视，现分述如下。 　　1 QRS波群在急性心衰的预测价值 　　1.1 QRS波形态对心衰预后预测价值 　　各种器质性心脏病引起的心室除极和传导异常均可引起QRS波时限和形态异常，因此它的出现被认为是结局不良的一种预示。在一项可疑心衰入院患者人群的大样本随机对照试验中观察到QRS时限延长是近期心衰死亡和猝死的独立危险因素[4]，在专门针对急性心衰的研究中，观察到QRS波时限延长是患者死亡、再入院的独立预测因素，其显著性尤其体现于左心室射血分数（LVEF）减少和伴有PR间期延长的患者[5～7]。有研究对QRS波形态异常中两个常见类型：左束支传导阻滞（left bundle branch blocks，LBBB）、右束支传导阻滞（right bundle branch blocks，RBBB）进行心衰人群长期观察，随访5年后发现与无传导阻滞和RBBB患者比较，LBBB患者在入院时心衰程度更重，有更高的死亡和心衰再住院风险，而RBBB对死亡和再住院事件无预测作用[8]。除了与心衰不良结局相关外，QRS波时限延长还与LVEF、心室重构甚至BNP相关[9～11]。QRS波时限延长与心衰不良结局具有明显相关性已趋于共识，其机制可能与引起心室收缩不同步，造成血流动力学恶化有关。虽然在很多研究中得出QRS波增宽与心衰结局不良相关的结论，但是预测的准确性仍不高，与其他危险因素相结合可能会提高预测准确性，尚需进一步研究。 　　1.2 QRS波电压变化在心力衰竭患者中的应用 　　心衰时既有QRS波电压强化的因素，也有弱化因素，实际出现的QRS波变化受到多种因素影响，是多种矛盾综合作用的结果[12]。然而QRS波电压弱化现象反复出现于心衰患者中的现象却值得关注，已有临床观察到心衰患者使用利尿剂好转后QRS波电压弱化[13]。恶化的心衰患者中可观察到QRS波振幅下降，AVR导联最为明显，在康复后又回到基线水平，在评估心衰变化预测作用方面，一定程度弱化的QRS波水平与BNP有相似的AUC曲线[14，15]。这些临床发现让QRS波电压作为心衰评估有意义的项目成为可能，但同时也有研究得出相反的结果，认为QRS波振幅并不能反映心衰状态，诊断价值远低于BNP[16]。因此QRS波电压应用价值仍不明确。现有发现多基于慢性充血性心衰患者，但对于急性心衰，机体缺少慢性代偿，外周水肿很少出现或变化不明显，QRS波弱化作用可能会不明显。因此QRS波电压变化是否能用于急性心衰的病情评估仍需进一步临床研究。 　　2 P波变化在心力衰竭中的应用 　　急性心衰等原因升高时，心房扩张引起的心房肌纤维伸展，可发生巴氏束（BB）功能改变，从而引起传导时间延长造成P波时间延长，在临床上已有报道观察到急性心衰患者P波的动态变化[17]。P波的一个变化类型，代表左房增宽和左房压增高的V1导联终末电势（PtfV1）逐渐进入研究者视野，认为异常的PtfV1是既往心梗患者心衰和心源性死亡的独立预测因素[18]。在心衰加重过程中，由于心房压力升高，V1导联P波负向值可以增大或增宽。心房顺应性大，对压力变化代偿较心室差，急性压力变化时心房扩张可由心电图表现出来。同时由于急性心衰时外周水肿不明显，外周水肿对心电电压减弱的效应不明显，因此理论上可以通过V1导联P波时间变化推测心房压力变化。由于相关研究较少，P波与急性心衰相关预后和心衰标志物之间是否存在相关性今后仍是研究热点。 　　3 平面QRST夹角在心衰中的应用 　　平面QRST夹角为QRS波额面电轴与T额面电轴之间夹角，由于其无创性，容易获得参数，与反映心室除极与复极之间关系的空间QRST