常见的鱼骨图分析法在临床中的应用.pptVIP

漏签名对策拟定 制定《病房护士与介入中心人员交接带手术病人流程》时，包含在介入治疗患者交接记录单上签名，并认真学习该流程； 制定《接介入手术病人流程》时，包含介入中心与病房交接的签名，并认真学习该流程； 执行术后医嘱。书写护理记录，在《介入治疗患者交接记录单》上签名。 LOGO LOGO LOGO LOGO LOGO 护理质量持续改进 —降低《介入治疗患者交接记录单》 漏签名率 介入科 杨剑 主题选定 现状把握 对策拟定 培训与落实 监督检查 总结分析 计划(PLAN) 实施(DO) 确认(CHECK) 处置(ACTION) PDCA案例：《介入治疗患者交接记录单》执行签名 主题选定 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等 降低《介入治疗患者交接记录单》执行漏签名的发生率 —《病房护士与介入中心人员交接带手术病人记录单》 签名 —《接介入手术病人记录单》 签名 《介入治疗患者交接记录单》执行漏签名的原因分析 责任护士对与介入中心的交接概念模糊； 责任护士对交接的意识不强； 有时病人直接被医生带至介入中心； 护士长培训不够; 护士长督查力度不够 《介入治疗患者交接记录单》执行漏签名原因分析（特性要因图） 为什么发生漏签名 ？ 人(责任护士) 由于忙碌,忘记回头补签名 人(医生) 人（护士） 患者 护士思想不重视 交接概念模糊 医护之间未配合 督促不到位 护理人力不足 未认真执行查对制度 交接意识不强 家属不熟悉相关流程 交接班不到位 培训不够 直接将患者带入介入中心 患者术毕回病房,医生直接将病历交由家属带回 家属直接陪同病人去介入中心 合 漏签名对策拟定 加强责任心，认真交接班，哪些病人手术，责任护士做到心中有数； 交接班本上详细记录当天与次日手术的患者； 白板注明当日与次日手术的患者； 制订《病房护士与介入中心人员交接带手术病人流程》，并认真学习该流程； 护士长逢会便强调《介入治疗患者交接记录单》的执行签名，养成良好习惯； 护士长不定期督查，责任到人，纳入绩效考核。 检查情况及结果 6月份检查《介入治疗患者交接记录单》 20份，病房与介入中心交接未签名的3份，介入中心与病房交接未签名的5份； 7月份检查《介入治疗患者交接记录单》 20份，病房与介入中心交接未签名的2份，介入中心与病房交接未签名的5份； 8月份检查《介入治疗患者交接记录单》 20份，病房与介入中心交接未签名的0份，介入中心与病房交接未签名的3份； 检查情况及结果 9月份检查《介入治疗患者交接记录单》 20份，病房与介入中心交接未签名的1份，介入中心与病房交接未签名的3份； 10月份检查《介入治疗患者交接记录单》 20份，病房与介入中心交接未签名的0份，介入中心与病房交接未签名的0份； A:处置 处置： 措施有效 需下月持续改进的问题 介入中心与病房交接的执行签名 LOGO LOGO LOGO LOGO LOGO