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胸痛的诊治要点 仔细地问病史 仔细地体检 仔细地鉴别诊断 避免误诊、漏诊 避免误治 病例分析 Case 1 患者，男，71岁。 胸闷3小时来诊 胸闷持续不缓解，尚能忍受。活动后明显。 无黒矇史 无高血压病史，无糖尿病病史 吸烟40年。 体格检查 T 36.7，BP 120/70mmHg,R 20次/min 神清，较消瘦，桶状胸 口唇轻度紫绀，双手甲床轻度紫绀。 两肺呼吸音正常。 心律齐，心率51次/min，各瓣膜区未问及器质性杂音 腹软肝脾未触及肿大 双下肢无浮肿 辅助检查 心肌酶谱正常 心电图：窦性心律，II度II型-高度房室传导阻滞，心室率48次/min 胸片：慢性支气管炎，肺气肿改变。 胸痛 (chest pain) 急诊内科--张宏 胸痛-胸痛学： 十分常见的一种症状 门诊十分常见 急诊就诊的常见原因 胸痛是误诊率高的一种症状 心源性胸痛 大血管性胸痛 非心源性胸痛 胸痛误诊漏诊率高的原因 胸痛不典型 胸痛部位游走多变 患者文化程度和认知不同 诱因不明确 Mayo clinic 胸痛源于许多原因，疼痛的性质可以是锐利刀割样或呈钝痛。有时被描述成砍伤或烧灼样疼痛。 有时，疼痛可以牵涉到颈部，背部片状，或放射至一支或两支臂膀。 有许多情形可以引起胸痛，但对生命最有威胁的是心脏和肺脏疾病。 由于往往很难准确判断胸痛原因，最好的办法是立即就诊。 胸痛的临床特点 发病率高 漏诊率高 误诊率高 医疗资源浪费高 急性胸痛注册研究（北京17家医院） 发病率高调查急性胸痛患者5666人 急性冠脉综合症27.4% 主动脉夹层0.1% 肺栓塞0.2% 非心源性胸痛63.5% 胸痛-胸痛学 胸痛可以涉及到多系统和器官，除心血管外，包括： 神经、皮肤、口腔、骨骼肌肉 呼吸、消化、精神心理等 胸痛 其他 纵隔疾病与消化系统疾病 心血管 疾病 呼吸系统疾病 胸壁 疾病 病因 5.其他 成瘾性胸痛： 酒精、药品、摇头丸、冰毒、安眠药… 电子游戏瘾、网络瘾… 静脉药瘾 可伴随：心律失常，心绞痛，心肌梗死，主动脉夹层，肺栓塞，心内膜炎，胰腺炎，消化性溃疡，肺炎… 胸痛病史的采集 临床表现（五大要点） 1.胸痛的部位(region) 2.胸痛的性质(quality) 3.胸痛的持续时间(temporal characterit) 4.胸痛的诱因(provocative) 5.胸痛的缓解方式(palliative factors) [问诊要点] PQRST 一、胸痛的部位 表浅痛： 胸壁（胸骨、肋骨、肋间、胸背部、两胁处、皮肤，等） 深部痛： 胸腔内：胸骨后、胸部两侧、两肋胁部、上胸部、单侧胸部，等 二、胸痛的性质 压榨样 窒息样 针刺感 烧灼感 胸闷感 ……等 三、胸痛的持续时间 短暂 数秒 3-5分钟，10分钟，20分钟 小时 持续性 四、胸痛的诱因 劳力因素：行走、上楼、爬山、激动、愤怒、哭泣、解大便、憋尿… 呼吸 饮食 某个动作 某个时段，某个时节 五、胸痛的缓解方式 休息 含服硝酸甘油/速效救心丸 屏气 平卧/坐起 餐后或喝水 ……，等 六、胸痛的伴随症状 伴咳嗽、咳痰，气急，伴呼吸困难，伴咯血，伴发热… 伴吞咽苦难，餐时发生，餐后发生，凌晨发生，夜间发生，坐起时发生，卧位缓解… 伴面色苍白，伴大汗，濒死感，伴血压下降，伴晕厥，伴黒矇… 胸痛门诊诊治流程 胸痛 急性？慢性？ 每次胸痛持续时间？ 诱因：情绪？运动？ 与呼吸，饮食，躯干或四肢活动关系 胸痛的部位触痛或压痛 心电图或心肌酶谱改变 非心源性 心源性 无 有 有 有 有 无 无 无 胸片、CT、胃镜、肝胆B超 心内科on call 体格检查 生命体征评价: 神志，呼吸，心律，心率/脉率，血压，体温等 五官 颈部 呼吸系统 循环系统 腹部，双侧肾区 四肢 辅助检查 三大常规 心电图 X线胸片或腹片 生化指标，心肌酶谱或淀粉酶等检查，BNP 超声检查 CT MRI 冠脉造影 可以—— 以胸痛为首发表现的疾病 皮肤及软组织的炎症 急性皮炎 带状疱疹 肋间神经炎 胸壁外伤、肋骨骨折 多发性骨髓瘤 急性白血病 (1)胸壁疾病 特点： 有局部体征（红、肿、热、压痛等） 疼痛表现多样 病因 疼痛固定，局部压痛 阵发性烧灼及刀割 样疼痛 咳嗽或身体动作可引起发作 带状疱疹疼痛特点 病因 病因 冠心病（心绞痛、心肌梗死） 心脏瓣膜病（二尖瓣或主动脉瓣狭窄） 肺栓塞、肺动脉高压 胸主动脉瘤、主动脉夹层 心脏神经官能症 急性心包炎 (2)