爱爱医资源-缺血性脑血管病课件.ppt

⑵调整血压，血压在200/120mmHg以下，不急于给降压药，若超过此值或可能损害心功能时，则应慎用降压药，如硝酸甘油,一旦血压下降，即减缓滴速。血压应维持在185/105mmHg左右为宜，不宜用硝苯吡啶和利血平。⑶控制血糖：高血糖将加重脑梗死，因此不输高糖液。空腹血糖高于9.0mmol/L时，补液中加胰岛素。 ⑷控制体温：亚低温对脑缺血有保护作用，必要时用冰帽。⑸预防并发症：如感染，应激性溃疡等。⑹支持营养：鼻饲，呕吐、上消化道大出血者可静脉营养。 ? ? ? 2、溶栓疗法：目的：挽救半暗带区尚未死亡的神经细胞，溶栓前必须查头CT，时间窗为3-6小时内。适用于75岁以下，瘫痪肢体肌力3级以下，意识清楚，血压不超过180/110mmHg。有出血倾向，脑内大面积梗塞，深昏迷，有严重心、肝、肾疾患者禁用。 溶栓常用的药物，如tPA组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂，尿激酶。有导致颅内或身体其它部位出血的危险。甚至死亡。此前需征得家属同意，签字后方可溶栓。 ? ? ? 3、降纤治疗，适用高纤维蛋白血症者，用药：纤溶酶、降纤酶、巴曲酶等。4、抗凝适用于进展性卒中，用肝素。5、抗血小板聚集，用奥扎格雷钠，阿斯匹 林。6、血液稀释疗法适应症：血液粘度高，血容量不足者。药物：10%低分子右旋糖酐，应用前先皮试，结果阴性，方可用，心功能不全者慎用。 7、扩张血管药适用于梗塞灶小，脑水肿不明显或水肿消退后。但出血性梗塞，低血压禁用。8、脱水降颅压：适应症：大面积脑梗死，颅压高者。药物：20%甘露醇，速尿，甘油，糖皮质激素等。 ? ? ? 9、脑保护剂①钙通道拮抗剂：阻止平滑肌细胞钙内流和神经细胞钙超载，预防和解除血管痉挛，改善微循环，增加脑血流量。②胞二磷胆碱有抗氧化，稳定细胞膜，促进神经细胞恢复的功能。③其它对症治疗 10、高压氧治疗。11、中医中药。12、外科：①大面积脑梗死，发生脑疝危及生命时，可开颅瓣减压。②介入治疗：颅内外血管经皮腔内血管成形术，血管内支架置入等。 ? ? ? ㈡恢复期治疗1.康复治疗。2.药物：改善脑循环，促进脑代谢，应用B族维生素，ATP，钙通道拮抗剂，抗血小板聚集剂等。预后：病死率10%，致残率50%，存活者中40%可复发，最终可成为血管性痴呆。 鉴别诊断1.部分性癫痫：癫痫病史，CT MRI可发现相应的脑损害，脑电图异常。2.内耳眩晕：发病年龄轻，持续时间长，多超过24小时，常伴有耳鸣、眼震、听力减退。3.颅内占位病变：小灶脑出血，脑肿瘤，偶有表现TIA，借助影像检查予以鉴别。 ? 治疗反复TIA可认为是脑梗死先兆，需紧急治疗。㈠药物1.抗凝：适应症①短期内频繁发作，症状逐渐加重，②颈动脉有动脉硬化斑块，心内附壁血栓。禁忌症①消化性溃疡，有出血倾向者，②严重高血压和肝肾疾病患者，药物用肝素。 2.抗血小板聚集：应用阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷等。3.扩血管药：罂粟碱等。4.钙离子拮抗剂：尼莫地平等。5.中药：脑安等。6.手术治疗：颅外颈内动脉粥样硬化，管腔狭窄超过75%，反复TIA可以血管内介入治疗，置入支架，扩张血管。也可行颈动脉内膜剥除术。7.病因治疗，治疗心脏病，调整血压，纠正血液成分。 预后预后三分之一的病人患脑梗死,三分之一反复发作，三分之一者可自行缓解。? ? 动脉血栓性脑梗死病因： 主要是脑动脉粥样硬化。高血压、糖尿病、高脂血症可加速动脉粥样硬化的发展。少见的病因有钩端螺旋体、结核、梅毒等感染所致的脑动脉炎。结缔组织病、先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血小板增多症、血高凝状态等。另外各种引起血流缓慢，血压降低的原因均可成为脑血栓的诱因。 发病机制：动脉粥样硬化、动脉内膜炎等引起血管内皮损伤后，血小板黏附于局部，释放血栓素A2，5-羟色胺，血小板活化因子等，使白细胞和更多的血小板粘附、聚集，形成白色血栓，成为血小板和纤维蛋白粘附的核心，破裂脱落后成为栓子，阻塞血管。血小板被激活后在损伤血管的组织因子及血小板因子作用下，纤维蛋白原变成纤维蛋白与红细胞一起形成牢固的血栓，导致血管狭窄或阻塞血管。 ? 由于脑血流障碍导致脑梗死，并发生以下几点引起神经细胞死亡，其机制：1.脑血流障碍：当脑血流量降至20ml（100g脑组织·min）时，脑电活动停止，称电衰竭阈值。当脑血流量降至10ml（100g脑组织·min）时，神经细胞膜功能完全衰竭，称膜衰竭阈值 。脑血流完全阻断5—10分钟，神经细胞就会发生不可逆损害。 ? 2.半暗带：梗死灶中心外围存在的缺血性边缘区，神经细胞功能降低，如果此时血流立即恢复，则神经细胞功能可恢复正常，时限界定在3小时内最佳，欠之则成为梗塞灶的扩大部