结直肠癌NCCN2017解读课件.ppt

原发瘤部位对EGFR单抗疗效预测的最强有力证据 试验 治疗方案 左半结肠 右半结肠 PFS(m) OS(m) PFS(m) OS(m) CALGB 80405 化疗+Cet 12.7 39.3 7.5 13.6 化疗+Bev 11.2 32.6 10.2 29.2 2015-2016年度CRC领域最热门的话题之一——左右半之争 左右半结肠在胚胎起源、解剖学供应、肿瘤的临床表现等诸多方面均不同 分子生物学特征的差异是左右半结肠癌差异的主要元凶。 左右半结肠分子生物学差异 左半结肠癌与抑癌基因（例如APC、P53、SMAD4）的失活和KRAS基因突变等相关 右半结肠癌则与癌基因的激活、BRAF基因突变、CpG岛甲基化表型（CIMP+）、MLH1基因的甲基化失活和MSI阳性表达等相关。 假 设 是否原发瘤部位背后还隐藏着一条或多条我们目前尚未发现的、独立于RAS/RAF通路的对EGFR靶向治疗耐药的分子通道呢？ 在没有完全明确以前，也许可以把原发瘤部位作为抗EGFR单抗的替代负性疗效预测标志物。 左侧mCRC中靶向药物的选择 在左半mCRC的一线治疗中Cet疗效优于Bev 试验 治疗方案 左半结肠 PFS(m) OS(m) CALGB 80405 化疗+Cet 12.7 39.3 化疗+Bev 11.2 32.6 试验 治疗方案 左半结肠 PFS(m) OS(m) FIRE-3 (Tejpar, JAMA Oncol 2016) FOLFIRI+Cet 10.7 38.3 FOLFIRI+Bev 10.7 28.0 NCCN没有强调左侧mCRC中靶向药物选择的倾向性。 Cet与Bev在左侧mCRC的疗效差异还没有大到足以使NCCN专家组优先推荐Cet Bev在美国是被纳入医保的标准治疗药物、 Bev耐受性更好 EGFR单抗用于右侧mCRC的后线治疗 对于后线治疗，原发瘤部位也是EGFR单抗疗效的预测指标，但专家组需要等待更多的确证研究。 在此之前，RAS野生型的所有mCRC患者可以考虑在后线治疗中给予西妥昔单抗或帕尼单抗，如果之前未曾接受过此类治疗的话。 新辅助化疗方案中删除靶向药物 2 可切除肝/肺转移瘤的新辅助化疗方案中删除靶向药物 新辅助化疗优点 缩小肿瘤、杀灭微小转移灶，减少术后复发，改善生存； 检测药物敏感性，为后续治疗选择提供依据， 利用新辅助治疗的时间，来观察肿瘤生物学行为，避免不必要的过度手术。 mCRC的肝/肺转移如果是初始可切除： 1. 新辅助治疗 手术 辅助化疗 2. 手术 辅助化疗 新辅助化疗提高3年无进展生存率 EPOC?（EORTC 40983）研究 初始可切除的CRCLM，新辅助化疗（FOLFOX）+手术，对比直接手术，3年无进展生存率绝对值提高8.1%（P=0.041） 自此奠定了FOLFOX在初始可切除mCRC患者的地位，NCCN和ESMO指南，均推荐初始可切除mCRC（具有预后不良因素者）采用新辅助化疗 NCCN指南一直以来都推荐“化疗+靶向治疗”作为新辅助治疗方案 2004年贝伐单抗（Bev）被批准用于mCRC治疗以后，2005年NCCN指南就推荐FOLFOX/FOLFIRI+Bev用于初始可切除mCRC的新辅助治疗 2008年KRAS与EGFR单抗的故事被发现以后，2009年NCCN也推荐Cet用于该领域KAS野生型患者的治疗 直到2016年，NCCN指南对于初始可切除mCRC的术前新辅助治疗推荐均维持在同样的状态：两药化疗±Bev，FOLFOX/FOLFIRI±Cet?（KRAS/RAS野生型）。 目前唯一前瞻性Ⅲ期RCT——NEW EPOC研究 术前三个月的FOLFOX +Cet对比FOLFOX新辅助化疗，然后手术，术后再继续三个月与术前治疗相同的化疗，研究期待Cet能更加进一步提高疗效，但FOLFOX +Cet组PFS显著缩短。 NCCN指南在2015年就在相关部分指南增加了一条警示说明，对于在潜在可切除的患者中使用FOLFOX+西妥昔单抗的研究结果仍有争议。 Bev在初始可切除mCRC尚未进行过前瞻性RCT 而NCCN既往的化疗±靶向的推荐，相信更多是基于把初始可切除转移性疾病当做晚期疾病中的一种特殊情况来看待，而不是基于循证医学的推荐。 可切除肝/肺转移瘤的新辅助治疗方案中删除靶向药物 2017版NCCN指南中新辅助治疗方案推荐更新为： FOLFOX/CAPEOX（2A类证据，首选） FOLFIRI（2B类证据） ESMO指南在初始可切除mCRC围手术期治疗模式的选择上，明确提出要从手术技术标准和肿瘤学预后因素两个维度进行考量（图-1）。 复发风险评分（CR