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精索静脉曲张诊疗的研究进展 　　[摘要] 精索静脉曲张是青壮年常见的疾病,可伴有睾丸萎缩和精子生成障碍,是男性不育的常见原因。笔者综合查阅近年国内外对精索静脉曲张的大量文献,就该疾病的临床诊疗情况进行综述,希望对临床工作能有一定的指导意义。 　　[关键词] 精索静脉曲张;睾丸萎缩;诊疗 　　[中图分类号] R697.24[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2010)06(b)-007-02 　　 　　精索静脉曲张(varicocele,VC)是精索内蔓状静脉丛因回流不畅而形成局部静脉扩张、迂曲、延长的现象,是男性不育的常见病,其发病率在男性中为10%～15%,多为一侧性,左侧多发,约占90%[1-2]。医学界对VC的研究中,关于VC的解剖学、病因学、诊断方法、诊断标准及治疗尚存在很大的争议,现综述如下: 　　1 解剖学 　　睾丸的血供来自睾丸动脉、输精管动脉、提睾肌动脉3条动脉在睾丸上方相互吻合,以保证离断睾丸动脉后仍有充足的血供。睾丸的静脉回流较复杂,且存在个体差异。睾丸与附睾的静脉先在睾丸上方汇集成交通网,称为蔓状静脉丛,后经精索静脉、阴部静脉和提睾肌静脉回流。精索静脉最终在腹膜后汇成1支精索内静脉,左侧汇入左肾静脉,右侧汇入下腔静脉。 　　2 病因学 　　2.1 血管内压力 　　左侧精索静脉行程较右侧长8～10 cm,并呈直角进入左肾静脉,加之人的直立姿势影响血液回流,血管内静水压力高,血流阻力较大,最终由于静脉内血压升高诱发VC。Shafik等[3]让受试者取站立位,于平静时和Valsalva试验时分别测定32例VC患者及30例正常对照者的精索静脉内血压,发现VC患者平静时左精索静脉内压较对照者平均高19.7 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),Valsalva试验时平均高22 mm Hg,而右侧精索静脉内压两者相近。精索静脉压高预示着可能存在胡桃夹综合征(NCS)。 　　2.2 钳夹现象 　　近端钳夹现象从解剖学上看,左肾位置接近腹主动脉(AO),右肾位置接近下腔静脉(IVC),因此左肾静脉(LRV)较右肾静脉(RRV)长,右肾静脉径直注入IVC,而左肾静脉则需穿过腹主动脉和其分支肠系膜上动脉(SMA)之间的夹角才能注入IVC。正常此夹角为45°～60°,被肠系膜脂肪、淋巴组织及腹膜等所充塞,使其不挤压LRV,但当夹角减小(30°)时,如青春期发育较快、身高迅速增长、脊柱过度伸展、体型急剧变化或肾下垂、直立体位或仰卧位、淋巴结肿大以及肿瘤压迫等情况都可出现LRV受压的临床现象,即“胡桃夹现象”(nutcracker phenomenon,NCP)。长期NCP将导致左侧VC[4]。Nielsen等[5]发现,体重指数越高者VC发病率越低,因为患者越胖,肠系膜上动脉与腹主动脉夹角越大,NCP越轻。 　　远端钳夹现象:右髂总动脉压迫左髂总静脉,使左精索静脉部分回流受阻。 　　2.3 其他 　　左侧精索静脉受到胀满的乙状结肠压迫;静脉瓣膜功能障碍、关闭不全、左精索静脉瓣缺乏率高达40%;精索静脉本身疾病:提睾肌发育不全、精索内静脉周围的结缔组织薄弱、精索筋膜松弛等[6]。 　　3 诊断 　　3.1 临床触诊诊断 　　Ⅰ度:VC触诊不明显,Valsalva试验阳性;Ⅱ度:可以触及曲张的精索静脉,但外观正常;Ⅲ度:为明显触及扭曲的静脉团,外观可看到阴囊局部有曲张的静脉。 　　3.2 阴囊B超诊断 　　精索静脉内有无反流和反流持续时间(TR)作为诊断标准已普遍得到认同,而血管内径测值及反流速度尚无统一标准。初洪钢等[7]将两者结合制订出诊断标准及分级标准:①平静呼吸时精索静脉最大内径(DR)≥1.8 mm,Valsalva试验最大内径≥2.0 mm;②Valsalva试验阳性,即Valsalva试验时彩色及频谱多普勒测及反流信号且TR≥1 s;同时满足上述标准者为VC。超声分级标准为[8-9]:按照临床及超声诊断将VC分为亚临床型精索静脉曲张(SVC)和临床型精索静脉曲张Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级共4级。SVC:临床触诊阴性而超声检查精索静脉内有反流,DR 1.8～2.1 mm,TR 1～2 s;临床型精索静脉曲张Ⅰ级(VCⅠ):临床触诊阳性且超声检查DR 2.2～2.7 mm,TR 2～4 s;临床型精索静脉曲张Ⅱ级(VCⅡ):临床触诊阳性且超声检查DR 2.8～3.1 mm,TR 4～6 s;临床型精索静脉曲张Ⅲ级(VCⅢ):临床触诊阳性且超声检查DR≥3.1 mm,TR≥6 s。 　　3.3 诊断方法 　　目前,VC的诊断方法有四种,临床手法、彩色多普勒血流图、精索内静脉造影、放射性核素阴囊血池扫描等,梁蔚波等[10]曾对四种诊断方法做过研究,认为精索内静脉造影