胫骨Pilon骨折38例手术治疗的的体会.docVIP

胫骨Pilon骨折38例手术治疗的的体会 　　【摘要】目的:探讨胫骨Pilon骨折治疗的最佳手术时机、手术方法及其治疗效果。方法:回顾分析2000年1月至2008年8月38例胫骨Pilon骨折进行手术治疗的效果评定。结果:随访10~48个月,平均18个月,术后并发创面遗留2例,行局部转移皮瓣闭合;术后开放性骨折伤口感染2例,均为皮肤组织感染,经换药、引流及更换抗生素等治疗后逐渐愈合;1例继发踝关节创伤性关节炎,后行踝关节融合术,其余均一期愈合。X线复查示术后12~28周骨折愈合,平均14周。根据Mazur踝关节症状和功能评分系统评定:优17例,良12例,可6例,差3例,优良率76.3%。结论:术前正确评估软组织损伤情况,恰当选择手术时机,根据胫骨Pilon骨折类型灵活选择内固定方式,是取得良好手术效果的关键。? 　　【关键词】胫骨;Pilon骨折;手术内固定? 　　doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.196文章编号:1006-1959(2010)-09-2461-02 　　 　　胫骨Pilon骨折指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折,胫骨远端关节面严重粉碎,骨缺损及远端松质骨压缩,常合并有腓骨下段骨折(约75%～85%)和严重软组织挫伤。其高度的不稳定,原发性关节软骨损伤以及永久性关节面的不平整,常导致不良的预后,是最难治疗的骨折之一。笔者对本院2000年1月至2008年8月38例胫骨Pilon骨折施行手术治疗并获得随访且资料完整的患者进行回顾性分析,探讨手术治疗的最佳时机、手术方法以及观察影响效果的有关因素,现报告如下:? 　　 　　1.临床资料? 　　 　　1.1一般资料:本组38例,男26例,女12例,年龄17～66岁,平均38.2岁。右侧17例,左侧21侧,致伤原因:车祸伤21例,坠落伤14例,重物砸伤2例,其他损伤1例。? 　　1.2骨折类型:采用Ruedi-Allgower分型标准??[1]?:Ⅱ型18例,Ⅲ型20例。开放性骨折16例,闭合性骨折22例,均为粉碎性骨折。29例合并腓骨骨折,合并跟骨骨折3例,距骨、腰椎骨折各2例,跖骨、趾骨各1例。? 　　1.3手术方法:本组38例病例中,16例开放性骨折和6例闭合性骨折,均在伤后8小时内行急诊手术,其中4例开放性骨折和16例闭合性骨折病例行清创后予以石膏托外固定或局麻下行跟骨骨折牵引治疗,待局部水疮愈合或肿胀基本消退后7～10d行切开复位内固定术。术前摄踝关节正侧位和斜位X线片,常规行CT及三维重建检查。手术原则:对腓骨骨折者采用腓骨远端解剖钢板或重建钢板固定,解剖复位、恢复长度。对于胫骨远端关节面的骨折采用解剖复位,重建连接骨干与干骺端,干骺端植骨,支持钢板内固定。如合并下胫腓联合分离,可从外踝平行踝穴打一拉力螺钉。? 　　1.4术后处理:术后进行常规抗炎、脱水消肿等处理,抬高患肢。根据术中内固定的牢度,可以用石膏外固定或下肢支具适当保护制动2～3周,或者不用外固定早期加强肌肉舒缩,踝关节主被动锻炼,术后每月摄踝关节正侧位X片了解骨折愈合情况,以便进行负重功能锻炼。? 　　 　　2.结果? 　　 　　术后患者均获随访10~48个月,平均18个月,X线片示术后12~28周骨折愈合,平均14周。根据Mazur??[2]?踝关节症状和功能评分系统评定:优78例,良12例,可6例,差3例,优良率为76.3%。术后并发创面遗留2例,行局部转移皮瓣闭合;术后开放性骨折伤口感染2例,均为皮肤组织感染,经换药、引流及更换抗生素等治疗后逐渐愈合;1例继发踝关节创伤性关节炎,后行踝关节融合术。? 　　 　　3.讨论? 　　 　　胫骨Pilon骨折以软组织损伤严重、关节面粉碎、塌陷显著为其共同特征,其高度的不稳定性、关节软骨的原发性损伤以及永久性关节面不平整导致不良预后,其并发症多,病废率高,至今临床上处理仍比较棘手。胫骨Pilon骨折多为高能量损伤,可因受伤时足的不同位置,表现出不同的特点:合并腓骨骨折时表明存在外翻剪切力,导致外侧关节面损害和外翻畸形,合并腓距关节脱位而腓骨完整则表明有内翻剪切力存在,易导致内翻成角,或垂直压缩应力致胫骨远端平台爆裂塌陷,距骨明显上移,背屈时则表现为胫骨前缘的显著压缩,骨折类型不同,其手术方法及复位要点不同。? 　　3.1手术时机的选择。避免手术并发症的关键是选择适当的手术时机。①对于低能量损伤,因软组织损伤较轻,伤后6～8h内可行急诊手术治疗。多数情况下,软组织损伤的临床表现具有滞后性,谨慎的方法是创伤后7～10d再行手术治疗。②对于高能量损伤,软组织损伤较重,一般适合于10～21d后行延期切开复位内固定。③老年人由于置入物常固定于骨质疏松的骨组织上;软组织特别是皮肤