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辨证治疗顽固性头痛的经验介绍 　　[关键词] 头痛；中医治疗 　　[中图分类号] R249[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）05（b）-084-02 　　 　　广州中医药大学第一附属医院陈宏?教授对头痛的辨证治疗颇有心得，且疗效显著。笔者现将跟师学习的心得概括如下： 　　1 病机复杂，突出上实下虚 　　顽固性头痛，古代谓之“头风痼疾”。该病或每日定时而发，或交节病作，或经前必犯，或由七情过激触发，发则头痛如破，睛胀头眩，呕吐涎沫，昏蒙思睡，饮食具废。史书记载，三国曹操即因此症，不治而死。可见该病治之之难。 　　《素问?五脏生成篇》云：“是以头痛巅疾，下虚上实，过足少阴、巨阳，甚则入肾。”陈教授认为引起头痛的原因虽千差万别，但脑血管的舒缩功能失常是引起患者头痛的主要病理基础，并将其病机概括为上实下虚，认为“上实”指上邪实，指瘀血、痰浊、肝火以及六淫之邪等淤阻脑窍，使脑部经脉失和，血液循环不畅，进而引起头痛发作，中青年头痛多与此有关；“下虚”指精血亏，元气虚，指肝血不足，肾精亏虚使脑窍失养；或由于元气虚，心火不能下交肾水，肾水不能上济心火，而是虚火上扰清窍发为头痛，此种头痛以中老年患者居多。 　　2 变证多端，紧抓经脉失和 　　陈教授认为，头痛一证病机虽复杂，但辨证要紧抓经脉失和，血行不畅这一主线，在此基础上分虚实、表里、寒热，辨外感或内伤。《陈修园医学全书?灵素节要浅注》云：“少阴、太阳相为表里，阳气生于水府之中，而上出于巅顶。实者，邪实；虚者，正虚；是以头痛巅疾，乃泻其实于上，而使正气虚于下也。盖邪之中人，始于皮毛气分，留而不去，则转入于经，是以过在太阳、少阴之经，而甚则入肾。盖经络之邪则流于脏腑矣。”所以在辨证中，还要注意治疗中病情的机转。 　　3 辨证论治，重在畅通血脉 　　《医学真传》云：“夫通则不痛，理也。但通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泻为通，则妄以。”陈教授认为头痛治疗，重在畅通血脉，遵循“急则治其标”的原则以驱邪为先。选方以王清任的通窍活血汤（赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、红枣、麝香、黄酒）为主。我们称陈教授化裁过的通窍活血汤为陈氏通窍活血汤：由川芎、石菖蒲、桃仁、红花、大枣、葱白、生姜以及全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙等组成。《神农本草经》言，川芎主“中风入脑头痛”，李东垣亦言“头痛须用川芎”。川芎为血中之气药，走而不守，上行头顶，能使化痰祛瘀诸药直达病所；石菖蒲芳香辛烈，为化痰开窍之上品，现代药理研究认为其主要作用为中枢镇静、抗惊厥，二者协同共为主药。巅顶之上唯风可到，所以用四虫药为臣，以搜风涤痰、通络止痛。桃仁、红花、大枣、葱白、生姜活血化瘀，养血和营，共为佐使，全方共奏通窍止痛，养血和营之效。 　　加减：主要从以下9个方面着眼。①“阳明之脉循发际至头颅”，葛根不仅为阴虚头痛者所必备，凡头痛兼项背强痛者均用葛根为引经药。②全虫、僵蚕、蜈蚣、地龙同时用时要用姜枣兼顾脾胃。③疼痛剧烈者川芎最大量可用至50 g；瘀血明显者加水蛭（经期不用）。④新病头痛（六淫致病）：根据风、寒、暑、湿、燥、火之邪的偏盛而加减用方最多的当属芎芷石膏汤、当归四逆汤。⑤兼痰湿盛者加温胆汤。痰火盛加人工牛黄粉。⑥兼有情志因素者酌加郁金、素馨花、合欢花或合柴胡疏肝散、四逆散等。⑦兼肝阳上亢或心火盛者多加天麻、钩藤、石决明、羚羊角骨、磁石、代赭石平肝潜阳，潜降心火。⑧精血亏虚加鳖甲、龟板、鹿角胶等。⑨元气虚加附子、肉桂、巴戟天等。 　　4病案举例 　　4.1瘀血头痛 　　患者，女，39岁，2005年4月21日初诊。主诉：头刺痛2个月，伴夜寐差，入睡难，易醒，偶伴欲呕，眼发黑或闪光，不伴肢体障碍。舌淡红，苔白，脉弦。春天发作频繁，与月经有关。中医诊断：头痛。西医诊断：偏头痛。辨证：瘀血阻窍。治则：通窍活血，祛风化痰。处方：川芎50 g、石菖蒲30 g、桃仁10 g、蜈蚣2条、地龙10 g、僵蚕10 g、全蝎10 g、红花10 g、大枣6 g、葱白3段、生姜3片。7剂。水煎服，日1剂。服药7剂后，患者头痛除。 　　按：该患者正值盛年，主诉头刺痛，故首先考虑头痛与血瘀有关；病程2个月，尚属新病，属实证；治疗遵“急则治其标”的原则以驱邪为先，治以通窍活血。方选陈氏通窍活血汤，疗效颇著。 　　4.2寒凝头痛 　　患者，女45岁。2005年7月21日就诊。主诉：头痛兼作4年，畏冷，肩胛冷，背寒，喜暖，足冷，口干欲饮，舌暗苔白，脉缓。诊断：①中医头痛。②西医偏头痛。辨证：寒凝头痛。治则：温经散寒，除风通络。处方：川芎30 g、石菖蒲30 g、藁本15 g、细辛7 g、羌活15 g、苍术15