跨省异地就医资金结算的模式的探讨.docVIP

跨省异地就医资金结算的模式的探讨 　　摘要：随着社会经济发展和城市化进程的加快，人口流动日频繁，异地居住现象越来越普遍。由于省际医保对接不畅，异地就医有“保”难“报”现象日益凸显，对参保人来说异地就医需垫付医疗费用，经济压力大，因病致贫；已经成为老百姓关注的重点问题之一。2016年3月李克强总理政府工作汇报中提到“加快推进基本医保全国联网和异地就医结算”的工作要求；在回答记者问中提出“政府下决心要推进全国医保联网。要在今年基本解决省内就医异地直接结算的基础上，争取用两年时间，使老年人跨省异地住院费用能够直接结算，使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点”。 　　关键词：异地就医 资金结算 模式探讨 　　一、 跨省异地就医经办业务介绍 　　（一）参保人异地就医流程 　　1、异地就医登记 　　异地就医人员须持有有效的社会保障卡（或其他有效就医凭证）在异地就医定点医疗机构就医时，接诊医疗机构将患者信息逐级经过经办机构、省清算中心发送至国家异地就医结算信息平台中进行身份验证；验证结果逐级反馈至就诊地医疗机构，完成身份认证过程。 　　2、异地就医医疗费用结算 　　异地就医人员办理出院结算时，就医地医疗机构将医疗数据明细医疗费用通过网络传输给当地经办机构，当地经办机构通过省级、国家跨省异地就医结算平台传送至参保地经办机构，按当地医疗保险规定计算出应由个人账户资金、医疗保险基金支付的医疗费用并返回接诊医疗机构计算结果。属于个人账户、医疗保险基金等支付的费用由医疗机构记账，应由个人支付的费用向异地就医人员收取。 　　（二）参保人员资金结算 　　1、就医地医院与当地经办机构结算 　　就医地医院与当地经办机构按照按本现行医疗费用结算流程进行跨省异地就医费用结算。 　　2、异地就医费用结算 　　就医地经办机构通过省清算中心、国家清算中心与参保地经办机构进行跨省异地就医疗费用。目前，跨省异地就医费用结算存在三种模式，分别为： 　　（1）部省两级建立异地就医周转金模式； 　　（2）只建立省级异地就医周转金、部省共管的模式； 　　（3）参保地经办机构与就医医地经办机构直结的模式。 　　二、跨省异地就医三种资金结算模式介绍 　　（一）模式1：部（省）级建立异地就医周转金模式 　　模式1是人社部设立国家级异地就医周转金账户；各省级清算中心各省级清算中心设立省级异地就医周转金账户的资金结算模式. 这种模式下，部清算中心负责收缴和管理省级异地结算周转金，向省清算中心提供跨省异地就医相关信息交换和资金清算、划拨等工作；省清算中心负责向辖区内各统筹区经办机构提供跨省就医相关信息交换和资金清算、划拨等工作。 　　资金结算流程涉及的直接参与者为部清算中心、各省清算中心（就医地、参合地），间接参与者为统筹区经办机构（就医地、参合地），就医地医疗机构。 　　本模式实质上把跨省就医费用结算分解成就医地省内结算、参保地的省内结算、部省两级结算独立的三部分。 　　（1）医疗机构向当地经办机构申请异地就医垫付资金的回款（通常按照就医地区现行医疗费用结算流程进行）； 　　（2）就医地经办机构将垫付资金拨付至医疗机构； 　　（3）待辖内统筹区完成与医疗机构跨省异地就医费用结算后，省级经办机构定期将出院结算的跨省异地就医费用信息，通过异地就医平台传送到部清算中心；部清算中心在规定时间内生成《异地结算应收、应付医疗费用清算表》； 　　（4）省清算中心在规定时间内，与辖区内经办机构核对、确认《异地结算应收、应付医疗费用清算表》，并反馈给部清算中心； 　　（5）在第4步完成后的同时，参保地的统筹区经办机构，把归属于自身的医疗费用且按应收和应支相抵后的费用金额，上解至参保地省清算中心中（具体时间及规则，以各省的实施细则为准）； 　　（6）在第5步完成后的，参保地省清算中心将医疗费用的应收和应支相抵后的费用金额，划拨至部清算中心中； 　　（7）在第6步完成后，部清算中心将按医疗费用的应收和应支相抵后的费用金额，划拨至就医省清算中心中； 　　（8）在第7步完成后，就医地省清算中心通过异地结算户将医疗费用的资金下拨至辖区内的就医地经办机构。 　　部清算中心与省清算中心定期（通常按月）、省级清算中心与统筹区经办机构确认和异地就医医疗费用的支付净额（应收和应付相抵后的金额），并进行资金划转，总交易量为n次（n为省级清算平台的个数）。 　　（二）模式2：建立省级异地就医备用金专户，部省共管的模式 　　模式2是人社部不设立国家级异地就医周转金账户；省清算中心设立省级异地就医周转金账户，部省共管的资金结算模式。 　　这种模式下，部清算中心向省就医清算中心提供跨省异地就医相关信息交换和资金清算、划拨等服务；省清算中心负责向辖区内各统筹区经办机构