常见的膝关节内存结构损伤.pptVIP

临床评估膝关节的体格检查仍然是诊断相关内侧结构损伤最为合适的手段。 首先进行视诊，医生可以观察局部肿胀，以及内侧副韧带浅层股骨或胫骨附着点周围的皮下瘀斑等情况。 对这些区域进行触诊，明确内侧副韧带浅层是否存在压痛。深入了解膝关节内侧的解剖对于准确地触诊和评估受累的结构都是非常重要的。 膝关节屈曲20°至 30°，加载外翻负荷以检查膝关节内侧间隙的宽度。在膝关节屈曲0°和30°时施加外翻应力可作为进一步诊断损伤类型的辅助手段，因为膝关节屈曲30°时内侧关节间隙增宽而屈曲0°时无明显增宽则意味着后斜韧带很有可能仍保持完整。此时，加载外翻力矩后还须要评估其是否具有明显的终点。如果膝关节内侧结构完全断裂，则可能没有明确的终点，此时前交叉韧带可能对外翻应力提供一定的对抗作用。 因此，通过Lachman试验、前抽屉试验、轴移试验等对这一检查进行验证，并检查膝关节内侧损伤是否合并有前交叉韧带损伤也是十分重要的。 图4A：屈膝20°至30°施加外翻应力检查膝关节内侧间隙的宽度。患者的大腿置于检查床上以放松大腿的肌肉。通过足踝部对膝关节施加外翻应力，然后进行触诊检查膝关节内侧间隙的宽度，以确定关节间隙是否存在增宽。 B：内侧结构完全损伤在膝关节屈曲30°和90°时都可使外旋异常增加，导致胫骨外旋试验（dial test）阳性。如图所示，患者的下肢置于90°屈膝位，并与对侧正常的膝关节比对其外旋的程度。 触诊膝关节内侧结构的股骨段和胫骨段通常可大致确定韧带损伤的位置。 前内侧抽屉试验，屈膝约90°并使足外旋10°至15°，然后对膝关节施加前内侧的推拉应力，这可以用来检查是否合并有后斜韧带和/或后内侧关节囊的损伤。 另外还有报道认为内侧结构完全损伤在膝关节屈曲30°和90°时都可出现过度外旋，导致胫骨外旋试验（dial test）阳性。因此，仔细比对外翻应力试验的结果，在进行胫骨外旋试验时认真评估胫骨不稳的位置，对于辨别膝关节内侧损伤，排除可能存在的后外侧损伤都是非常必要的。 影像评估有研究曾报道，经多位观察者对相关影像学资料的判读，可准确判断膝关节内侧结构的解剖标志及相关骨性解剖的位置，可重复性良好。在进行膝关节内侧结构重建前，了解相关重要结构附着点的解剖部位，比对影像学表现，有利于制定切实可行的术前计划，并且也有助于术中和术后对重建或修复进行确切的评价（图5）。 图5示意图（A）和膝关节侧位片（B）显示基线的位置，将X线片与膝关节内侧重建时相关重要结构附着点的解剖位置进行比对。MPFL：内侧髌股韧带附着点；POL：后斜韧带；sMCL：内侧副韧带浅层；DASM：半膜肌腱直头附着点；第1象限：前上；第2象限：后上；第3象限：前下；第4象限：后下。 外翻应力位X线片对于定量分析膝关节内侧损伤的程度以及明确内侧间隙增宽的位置都是很有用处的（图6）。在一项研究中，临床医生对模拟的单纯III度内侧副韧带浅层损伤的膝关节加载负荷，使内侧关节间隙开大，结果发现屈膝0° 和20°时关节间隙比正常完整的膝关节分别增宽1.7和3.2 mm。而切断内侧副韧带浅层和深层以及后斜韧带，造成膝关节内侧完全损伤后，在医生施加的负荷下，屈膝0° 和20°时关节间隙分别增宽6.5和9.8 mm。 图6外翻应力位X线片显示左膝内侧副韧带浅层和后斜韧带III度损伤。当临床医生在屈膝20°施加应力时，与正常的右膝相比，内侧关节间隙增宽了7.3mm。 MRI通常用于评价膝关节内侧损伤的患者相关结构的受累范围（图7）。在一项包括63例患者的研究中，由一位外科医生对内侧副韧带损伤进行临床评价后，再由一位经验丰富的骨骼肌肉系统放射科医生应用1.5T MRI系统进行评估，对该放射科医生隐瞒相关的临床表现，最终的结果表明，通过影像学发现评估内侧副韧带损伤的准确率为87%。 目前对于内侧副韧带深层伴和/或不伴后斜韧带损伤的研究很少。在Miller等52的前瞻性研究中，将单纯内侧副韧带损伤的患者分为骨小梁微骨折和骨挫伤两类。在这些患者中，29例（45%）合并有骨挫伤，主要位于外侧胫骨平台（6例）或股骨外侧髁（10例），或两处均有（8例）。伤后2至4月，所有病例的损伤均完全缓解。 图7质子密度加权MRI显示内侧副韧带浅层和内侧副韧带深层的板胫韧带自其胫骨附着点上撕脱，为新鲜损伤。股骨外上髁可见骨小梁微骨折，这很可能是由压缩暴力所致。箭头所指为内侧副韧带浅层的远端止点，已从胫骨附着点上撕脱。 非手术治疗 尽管内侧结构的损伤在膝关节韧带中最为常见，而关于其治疗则仍然存在不少争议。以往治疗新鲜的内侧副韧带损伤通常都采用保守疗法，早期制动并在保护下负重，据报道患者最终的疗效良好。 总的说来，比较一致的观点是，对于新鲜的单纯I度或II度损伤都可首先进行非手术治疗，因为通常