体重8 kg婴幼儿先天性心脏病手术围术期处理及并发症剖析.docVIP

体重8 kg婴幼儿先天性心脏病手术围术期处理及并发症剖析 　　【摘要】 目的：探讨体重72 h；拔管后二次插管2例。术中和术后并发症24例，占26.7%。结论：婴幼儿先天性心脏病手术围术期处理，根据婴幼儿生理病理特点采取个体化治疗对策，可降低并发症发生率及病死率，提高治愈率。 　　【关键词】 体重8 kg婴幼儿； 先天性心脏病； 围术期处理； 并发症 　　中图分类号 R541.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）5-0141-02 　　随着外科技术、心肌保护技术的提高及体外循环技术的成熟，低体重手术治疗的安全性逐步提高。2008年10月-2012年11月笔者所在医院对90例体重8 kg先天性心脏病婴幼儿进行手术，通过加强围术期的处理及并发症分析，收到良好效果，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组90例体重8 kg的先天性心脏病婴幼儿中，男42例，女48例；年龄0.3～15.0个月，平均（6.85±5.29）月龄。术前诊断动脉导管未闭（PDA）16例；室间隔缺损（VSD）33例，其中伴PDA 8例，伴房间隔缺损（ASD）12例；均合并肺动脉高压；法洛氏四联症20例；完全性肺静脉畸形引流9例；完全性或部分性心内膜垫缺损12例。合并肺炎10例，反复心力衰竭8例，腹泻6例，重度肺动脉高压9例，营养不良5例。 　　1.2 方法 　　1.2.1 术前准备 对术前合并肺炎、心力衰竭、腹泻的患儿，建立静脉通道，给予抗生素及强心利尿药物治疗。肺动脉高压患儿术前应用西地那非口服治疗，监测口服药物前后肺动脉压情况；对合并营养不良的患儿加强营养支持，制定饮食计划。 　　1.2.2 手术方法 静脉复合麻醉，气管插管，10例采取腋下小切口，其余80例经胸骨正中切口下进行。浅低温冷晶体停跳液顺行灌注停跳手术60例，中度低温体外18例，深低温停循环手术2例，常温不停跳手术10例。常规插管建立体外循环。使用人工膜肺，通过上下腔静脉及升主动脉插管，采用灌注冷血含钾心肌保护液，并常规行血液超滤。体外循环32～180 min，平均（78.33±53.51）min，主动脉阻断22～133 min，平均（46.97±29.39）min。除颤复跳20例，其余自动复跳。对心律不稳者5例常规安置临时起搏器备用。 　　1.2.3 术后处理 术后返回重症监护室，常规给予机械通气，通常选用定压型呼吸模式，常规应用多巴胺泵入。 　　2 结果 　　本研究共死亡2例，死亡率2.2%，其中1例为术后严重低心排出量，1例为肺高压危象。术后呼吸机辅助呼吸时间4～190 h，平均（52.7±66.2）h，其中76例72 h；拔管后二次插管2例。术中和术后并发症24例，占26.7%，其中低心排出量综合征8例（需要大剂量血管活性药物维持），肺高压危象2例，心律失常完全性房室传导阻滞3例，肺水肿2例，大片肺不张3例，多脏器功能不全/衰竭1例，气管痉挛2例，急性喉水肿2例，缺血性胃肠道损害1例，未见神经系统并发症。 　　3 讨论 　　小儿先天性心脏病的发病率为7‰～8‰[1]，尤其肺血减少型先天性心脏病儿童，建议早期手术[2]。手术前危重病例大部分存在于严重低氧血症和（或）心功能不全，积极术前准备，治疗各种并发症如肺炎、呼吸衰竭、心力衰竭、腹泻等，使危重状态的患儿得以生存至合适的手术时机。围术期正确的评估心肺功能，仔细观察、了解其动态变化，及时发现和处理问题，保护重要脏器功能，维护血流动力学稳定是术后监护的重要内容。 　　低心排综合征是婴幼儿心脏术后主要并发症，也是主要死亡原因。本组中占8.9%。而且年龄越小，体重越低，死亡率越高。术后发生低心排综合征是由于术前心功能不全，术中心肌保护不当或矫治不满意，手术致体、肺血管阻力增高引起。术后优化前、后负荷，尽快诊断残余心脏缺损，预防低氧血症、贫血、酸中毒，合理应用改善心肌收缩功能药物是治疗关键。 　　肺动脉高压是影响术后转归的严重并发症之一。本组9例重度肺动脉高压，2例肺高压危象其中1例死亡。术前肺动脉压力增高或肺血流量增多的先天性心脏病患儿，术后极易并发肺血管阻力增高，导致右心功能和呼吸功能不同程度损害。术后肺动脉高压的处理始于预防。尽可能的减少刺激肺动脉高压的诱因，如低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒、激惹、疼痛及气管插管内吸引等。对肺动脉高压患儿术后最初72 h内应给予绝对镇静和充分镇痛，机械通气，纠正酸中毒，过度通气维持动脉二氧化碳分压。 　　心律失常是先天性心脏病术后主要并发症之一。本组3例房室传导阻滞全部恢复窦性心律。导致术后心律失常因素有体外循环、传导系统受损、心肌功能受损、代谢紊乱、电解质失衡及手术、正性肌力药物刺激引起的肾上腺素能张力的增加，对血流动力