外科治疗高血压丘脑出血破入脑室62例临床剖析.docVIP

外科治疗高血压丘脑出血破入脑室62例临床剖析 　　丘脑出血是脑出血常见类型之一，约占高血压脑出血的15%，特别是丘脑出血破入脑室的死亡率和致残率均很高。如何提高丘脑出血破入脑室的外科治疗效果一直是神经外科工作的难点和重点。现将我科自2009年01月至2011-06收治的62例高血压丘脑出血破入脑室患者的治疗情况报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组丘脑出血破入脑室共62例，男性33例，女性29例，年龄46-76岁，平均61.2岁。所有病例均有高血压病史。入院时神志清醒4例，嗜睡7例，浅昏迷13例，中度昏迷25例，深昏迷13例，包括有脑疝征象患者16例。 　　1.2 头颅CT检查 全部病例均经头颅CT检查证实，其中右侧丘脑血肿25例，左侧丘脑血肿37例。丘脑血肿量小于10ml者14例，10-30ml者27例，30ml以上者21例。单侧脑室出血21例，双侧脑室出血15例，第三、四脑室出血11例，脑室铸型15例。依据单纯丘脑部位出血量可分为：丘脑血肿为主型，即丘脑血肿量≥10ml；脑室出血为主型，即丘脑血肿量10ml。 　　1.3 手术方法 ①额角钻孔侧脑室外引流术：本法适用于脑室出血为主型患者。一侧脑室积血者，采用同侧或对侧额角穿刺脑脊液外引流；双侧脑室积血或合并三四脑室出血、脑室铸型者，采用双侧额角穿刺脑脊液外引流。将尿激酶2-4万U溶于3-5ml生理盐水后沿脑室外引流管注入单侧或双侧脑室内，夹管2-4小时后开放，1-2次/天。拔除引流管前闭管24小时，引流时间一般不超过7天。②微创血肿穿刺碎吸术：本法适用于丘脑出血为主型患者，一般丘脑出血量在20ml以上。先查头颅CT选择定位点后无菌操作下应用YL-1型颅内血肿碎吸针行血肿穿刺碎吸引流，术后将尿激酶2万U沿单侧或双侧引流管注入血肿腔内，夹闭2小时后开放引流，一般每天注入1-2次。依据复查CT所见血肿消失情况一般引流3-5天拔针。对于丘脑出血为主型合并有脑室出血较多的患者，可选择微创血肿穿刺碎吸术加额角钻孔侧脑室外引流术。③开颅经侧裂入路血肿清除术：本法适用于丘脑出血为主型患者，一般丘脑出血量在30ml以上，或合并脑疝的患者。采用翼点或扩大翼点入路骨窗开颅。放射状剪开硬脑膜，显露外侧裂显微镜下打开外侧裂蛛网膜，缓慢释放脑脊液。脑压下降后显微镜下解剖分离外侧裂，达岛叶表面在无血管区切开岛叶皮层约1-2cm进入血肿腔，用吸引器小心清除血凝块。妥善处理出血点，必要时使用小功率双极电凝止血，反复用生理盐水冲洗直至盐水清亮，无活动性出血。如血肿有残留，可于血肿腔内留置引流管。如术前已有脑疝或血肿清除术后颅压仍较高，可考虑去骨瓣减压，然后常规关颅。对于合并有脑室出血较多的患者，可选择开颅血肿清除术加额角钻孔侧脑室外引流术。以上三种手术方法根据情况亦可同时行间断多次腰穿放脑脊液或腰大池置管持续引流脑脊液，以利于尽快清除脑室内血肿，恢复脑脊液循环通道。 　　2 结 果 　　本组患者行单侧钻孔脑室外引流术10例，双侧钻孔侧脑室外引流术18例，微创丘脑血肿穿刺碎吸术10例，微创丘脑血肿穿刺碎吸术加额角钻孔侧脑室外引流术14例，单纯开颅血肿清除术1例，开颅血肿清除术加去骨瓣加压术2例，开颅血肿清除术加钻孔脑室外引流术3例，开颅血肿清除术加去骨瓣加压术加钻孔脑室外引流术4例。 　　术后至出院前患者共存活50例，存活率80.6%，死亡12例。死亡病例中：8例因术前脑疝，丘脑血肿量均大于80ml且合并脑室铸型术后脑疝未改善导致呼吸停止死亡，其中3例术后情况曾一度好转，但于术后数周内分别发生肺部感染、颅内感染、急性肾功能衰竭等死亡；另6例因发生颅内感染、肺部感染、肺栓塞、应激性溃疡等严重并发症或家属放弃治疗于术后1个月内不同时间死亡。50例存活者术后随访6-24个月，按日常生活能力分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级6例，Ⅲ级16例，Ⅳ级23例，Ⅴ级12例。 　　3 讨 论 　　丘脑出血是致残率和死亡率率仅次于脑干出血的严重颅内出血性疾病，约40%-70%破入脑室，治疗棘手且预后较差[1]。血肿破入脑室后可堵塞脑脊液循环通路，导致急性阻塞性脑积水，继续发展可形成脑疝，成为该类患者死亡的重要原因[2]。手术治疗方法已经成为脑出血治疗主要的发展方向，它不仅可直接清除丘脑血肿，还可以尽快减轻脑水肿对周围组织及脑干的压迫作用，逆转或解除脑疝症状。 　　由于丘脑位置较深，传统开颅手术创伤大、并发症多且预后差，临床上已经很少使用，有数据表明钻孔引流术或脑室穿刺术比传统开颅手术死亡率低[3]。日本学者本藤秀树通过对244例保守治疗组和135例CT导向手术治疗组的对比研究，发现对于血肿量10ml，这与国内几家研究机构的结果基本一致[4-6]。故笔者认为，对于单纯丘脑出血血肿量10ml，或者破入脑室内血肿不多，未形成脑