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护理诊断 血压不稳定---与循环灌注不足有关 (2)电解质紊乱 (3 )清理呼吸道无效 气体交换受损---无效或低效型呼吸形态 体液过多---与疾病有关 体温异常…过高或过低 营养失调，低于机体需要量…禁食或鼻饲 不足 皮肤完整性受损 排便异常---便秘，腹泻 潜在并发症---多器官功能衰竭、败血症，菌血症、呼吸机相关并发症、压疮. 护理措施 循环灌注不足 取休克体位，头和躯干抬高20-30° ,下肢抬高15-20° ,以增加回心血量。建立两条静脉通道，一条保 证快速输液迅速扩容，一条保证各种药物按时输入，做好采用中心静脉置管，可以快速补充血容量。快 速补液时注意有无咳嗽，咳粉红色泡沬痰等肺水肿及心力衰竭。 清理呼吸道无效、气体交换受损 有创机械通气的护理要点是气管插管固定良好、保持通畅、加强湿化、防止并发症。气管插管有内固定 物和外固定物。内固定物为气嚢，外固定是胶带可以通过观察刻度判断是否脫出。外固定胶带时不能盖 住刻度，以免影响观察。 (1 )及时清理气道、口腔分泌物，防止管道脱落、打折、堵塞。 并发症有粘膜压疮、呼吸机依赖造成脱管困难、呼吸道感染等。 1 )预防粘膜压疮：气嚢内气体适量，捏之充而不硬实，并每2小时放气一次，每次10分钟，放气期间 注意防止管道脫出。预防呼吸道感染应规范吸痰的无菌操作，并注意动作轻柔避免损伤粘膜；多翻身 脱机困难见于长时间依赖呼吸机的病人。在其情况好转时引及时的遵医嘱予暂停呼吸机观察其自主 呼吸情况，从短时间暂停到长时间暂停，逐步脫离呼吸机依赖。暂停呼吸机时注意观察呼吸频率、深浅 度、及血氧饱和度。 3） 预防呼吸道感染每次吸痰时间不宜过长，从打开负压开始一般不超过15秒。放气囊前吸干净口腔分 泌物，防止从缝隙误入气管。 4） 遵医嘱予抗生素、祛痰剂等气管滴管。对有吭咳的病人应沿着管壁注入，减少刺激；无吭咳的病人 应快速注入，增加刺激，引起咳嗽反射，帮助排痰。 应重视人工气道的湿化，定期叩背，促进排痰，防止肺部感染及痰栓塞形成。痰液粘稠不易吸出时，应及时 雾化吸入糜蛋白酶（生理盐水200ml+a-糜蛋白酶1200011）1?2ml、化痰药物。 若痰痂形成应加强湿化措施，如增加气道内生理盐水滴入次数和量。保持呼吸道通畅在亚低温治疗过程 中非常重要。可用人工鼻持续湿化、呼吸机加温湿化器湿化，以及气管内直接滴注湿化相结合，至少每 1 ~2h吸痰1次，吸痰应与翻身、拍背相结合，以增加排痰的效果 呼吸机报警的处理 （1 ）气道压力过高报警：可能原因有气流对冲引起的人机对抗；病人有吭咳；管道积水过多、痰液过 多、管道打折、内固定气嚢破裂后碎片等引起的气道阻塞。 1 ）若气嚢破裂应请麻醉医师重新插管； 2） 若烦躁、发热时自主呼吸加快，可引起人机对抗，处理办法是遵医嘱给予安定、吗啡等镇静剂； 3） 呼吸兴奋剂的使用也可以引起人机对抗：如洛贝林、尼可刹米、可拉明等； 4） 若是参数设定不合理引起，请医生重新调节参数和模式。 （2） 气道压力过低报警、低PEEP报警：可能原因有漏气，气嚢充气不足或漏气，管道接口松驰，加 湿化水的小孔未关等。 （3） 低（高）分钟通气量报警：原因是潮气量和呼吸频率过低（高）。该报警反应可能是参数调节问 题或者病人的病情恶化、自主呼吸减轻，胸廓疼痛（烦躁、发热）等, （4） 电源报警时，应检查各个电源连接线是否接紧。 （5） 同时出现多个报警时： 1 ）若是气道压力过高报警+低分钟通气量报警+高呼吸频率报警提示出现了人机对抗； 2)若是气道压力过高报警+低分钟通气量报警提示出现了气道阻塞。 体液过多 1、保持衣物，床铺的整洁，柔软，舒适，以免摩擦引起皮肤受损2、准确记录出入量，为医生提供用药 依据3、可以使用温水对皮肤进行擦拭，并定时进行翻身，避免形成压疮。4、肢体局限性水肿患者可抬 高患肢，阴囊水肿者可用拖带拖起阴囊减轻水肿。5、严格无菌操作，以免发生感染。 体温异常护理 降低体温：可根据病情采取物理降温或药物降温。如体温超过39度可冷敷头部；体温超过39.5度可用 温水或乙醇擦浴已达到降温的目的。根据医嘱做血培养或给予药物降温时应注意药物剂量，防止退热时 大量出汗引起虚脱或休克。采取降温措施30分钟后应测体温，并做好记录和交班。病人出现寒战时应 该注意保暖 营养失调 消化道护理： 1、 科学鼻饲饮食，合理安排，温度、速度适当，进食前抽胃液进食后冲管，防止进入空气。 2、 有大便时，注意观察大便颜色、量，准确记录，及时送检。 3、 大便后保持清洁干燥 4、 遵医嘱给药，预防消化道溃疡等。 5、 口腔护理2-6小时一次，防止口腔炎症。 6、 口唇干燥时可涂润滑油、石蜡油皮肤粘膜护理 鼻饲管的护理： (1 )进食前后温开水冲管，温度约38?40°C，速度宜慢。 (2 ) 一次进食