快速诱导插管幻灯片医学课件.ppt

* * 临床最危险的情况之一是对意识丧失的病人不能有效地建立气道而导致通气困难。这段从呼吸停止到出现低氧血症的临界时间的长短在每个病人是不同的，且严重地受到年龄差异和先前的病理生理状态的影响。 在诱导产生意识消失和麻痹状态之前，允许病人持续呼吸100％的氧气几分钟能明显延长这段临界时间。这是最重要的麻醉诱导和插管的预备步骤，称之为“预充氧”。 从生理上，预充氧在肺的功能残气量中贮备了过多的氧气，这是通过氧进入肺泡置换出氮气而实现的。 预充氧的重要性在完全气道阻塞和呼吸暂停期间是最明显的，因为临床医生可获得非常有价值的额外时间去建立气道和恢复有效地通气。 * 经口腔明视插管术的步骤： 、先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将下颌向前、向上托起，必要时可以右手自右口角处将口腔打开，其法是右手拇指对着下齿列，以一旋转力量启开口腔。左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进，显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。 、左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。 、右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。导管的弯度不佳，致前端难以接近声门时，则可借助管芯；于导管进入声门后再将管芯退出。 、安置牙垫，退出喉镜，观察导管外端有无气体进出。若病人原已呼吸停止，可口对着导管外端吹入空气或接上手控气囊、呼吸机、麻醉机压入氧气，观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听呼吸音，以确定导管位置是否正确（过深？）。 、导管外端和牙垫一并固定。 * 成人门齿到声门的距离是12～15cm，声门至隆突是10～15cm。 * 气管插管并发症：气管导管系一异物，如准备不够或操作不慎，可引起下列轻重不等的意外或并发症： 、插管时动作粗暴可致牙齿脱落，或损伤口鼻腔和咽喉部粘膜，引起出血。用力过猛尚可造成下颌关节脱位。所以，气管插管时忌用暴力。 、浅麻醉下进行气管插管可引起剧烈咳嗽、憋气或喉支气管痉挛。有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停；有时会引起血压剧升。预防的方法可先将麻醉加深，或应用肌松药，或插管前作喉头和气管表面麻醉，以减少反射。需要时可用降压药。这些预防措施对患有高血压和心脏病者尤为重要。 、气管过细则内径过小，过软则易变形，其结果都使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲而使导管堵塞。导管过粗过硬，容易引起喉头水肿，甚至引起喉头肉芽肿。 、插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一侧肺不张。 导管消毒不严，可引起术后并发症。 * 快速诱导插管 * 麻醉诱导与气管插管 咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经 易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。 病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧逼，给插管带来了困难。 强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。 麻醉诱导是气管插管的必须步骤。 * 诱导方法的选择 正常的气道 全麻诱导 有误吸可能的病人 快速诱导，选择短效的全麻药和肌松药；或表面麻醉和清醒插管 困难气管插管 表面麻醉和清醒插管 * 快速诱导的特点 快速诱导 神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力 有发生误吸的可能 病人无痛苦，插管较容易 * 快速诱导气管插管 rapid sequence intubation,RSI 定义：给予肌肉松弛剂和镇静麻醉药物，以便迅速施行 经口气管插管。 适应症：开放气道。 相对禁忌症：上呼吸道阻塞、畸形，对RSI药物过敏。 缺点：药物产生不良反应；肌松后OTI失败需手术开放气道；药物增加了神经科体检的难度。 * 药 物 一、肌肉松弛剂：按作用原理分为 1、去极化肌肉松弛剂：琥珀酰胆碱 （司可林，SCh） 2、非去极化肌肉松弛剂：罗库溴铵、维库溴铵、潘库溴铵等 * 根据肌松药起效和时效分类 起效（肌松作用达最强） 超快速（1min） 琥珀酰胆碱 快速（1~2min） 罗库溴铵 中速（2~4min） 维库溴铵、潘库溴铵 慢速（4min） 顺阿曲库铵 时效 超短效（8min） 琥珀酰胆碱 短效（8~20min） 米库氯铵 中效（20~50min） 罗库溴铵、维库溴铵 长效（50min） 潘库溴铵 * 静推药量（mg/kg） 起效时间（min） SCh 1-1.5 45sec-2min 维库溴铵 0.1 2 0.2 1 潘库溴铵 0.1 2-3 0.2 1 苯磺阿曲库铵