精神科护理电子病历书写质量剖析及对策.docVIP

精神科护理电子病历书写质量剖析及对策 　　摘要：目的 分析精神科护理电子病历书写中存在的缺陷并探讨改进方法。方法 对我院2013年8～12月住院电子病历350份，对照本院护理文件书写质量考核评分标准，对其存在的书写缺陷进行总结、归类、分析。结果 护理病历存在诸多缺陷，护理记录单中以书写内容不全面、空洞、缺乏内涵；护理措施记录简单；记录连续性差；出院指导缺乏针对性多见。结论 护理人员必须加强精神专科知识的培训，加强对病历书写规范化的培训；同时应加大护理病历质量监控力度，切实提高护理病历质量。 　　关键词：精神科；护理病历；缺陷；对策 　　病历是维护医疗机构合法权益和捍卫自我尊严的法律武器，病历是患者在医院就诊或住院过程中全过程的真实记载[1]，是患者就医的医疗记录档案，具有备忘、备考、守信、凭证的功能[2] 。护理病历不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践，而且是综合评价患者从入院到出院全过程工作质量的一个重要方面[3]。护理病历是病历的重要组成部分，是护理人员对患者的病情观察和实施护理的记录，具有法律依据的作用[4] ，也是衡量护理质量的重要指标之一。因此，规范病历书写是提高病历质量，保证医疗安全的重要措施，也是卫生行政部门对医院考核检查、质量评估的重要依据之一[5] ，护士要客观、真实、准确、及时、完整[6]地书写护理记录。本文对我院2013年8～12月350份住院病历进行检查，分析护理病历存在的缺陷，探讨改进方法。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 随机抽取我院2013年8月～12月精神科住院病历共350份。 　　1.2 方法 按照卫生部、国务院的有关规定以及精神科护理的特点，制定我院《精神科护理文件书写质量考核评分标准》，由病案质量管理小组根据护理病历书写质量标准的要求进行检查。 　　2 结果 　　本次检查护理病历350份，其缺陷内容分类见表1。 　　3 缺陷分析 　　3.1护理记录单 　　3.1.1书写内容不全 精神科护理记录是患者病情发展变化的真实记录，应用患者的语言描述其病态思维，对其异于常人的表现具体描述，要求记录全面。记录内容包括病情观察、治疗、护理措施及效果。精神病患者绝大多数否认自己有病，为达到早日出院的目的，对病情加以隐瞒。部分护士由于文化程度低，工作时间短，精神专科理论知识缺乏，对患者缺乏正确评估，导致医护之间记录不吻合。检查结果显示：有的护士对患者异常表现只做简单记录，每个患者记录内容差不多，套话现象严重，甚至连续几天记录差不多，不能为医生提供有价值的信息，对医生的治疗提供不到帮助。对于精神症状的描述、异常检查结果、临时性处置、用药、护理措施、特殊防范、重点观察内容及效果少记或漏记。 　　3.1.2护理措施简单 护士根据患者存在的健康问题采取相应的护理措施，并如实记录。在实际工作中由于患者多，护士不光要完成繁重的治疗、护理，还要满足其合理需要，有的护士学历偏低，理论知识不扎实，考虑问题不全面，记录不周全，意识不到后果[7] 。 　　3.1.3记录连续性差 对病情的动态观察是护理记录中的一个重要内容。在治疗护理过程中，对患者采取的治疗护理措施需要一段时间的观察才能判断其疗效，患者病情反复要及时通知医生处理，并随时记录。而部分护士由于责任心不强，没有按照具体情况连续记录或随时记录。检查中发现同一个病种无个体差异性，千篇一律，应付了事。 　　3.1.4出院指导缺乏针对性 精神病的治疗是一个漫长的过程，患者病情稳定后迟早要回归社会及家庭，而其家庭对患者的康复及预后尤其重要。有的家属与患者对精神疾病不了解，认为出院就不用继续服药了。因此针对家属及患者的出院指导显得尤其重要，重点是家属对药物的保管、监管患者坚持服药，以及患者定期门诊随访、复查等。个别护士自律性差，缺乏慎独精神，意识不到出院指导对家属及患者的重要性，为完成任务而敷衍了事。 　　3.1.5其它 护理记录内容应简明扼要，不得涂改[6]。由于部分护士认识不到病历规范书写的重要性，书写护理记录时不认真，书写后又不检查，发现写错别字时随意涂改，法律意识薄弱，甚至引起不必要的医疗纠纷。有的护士学历偏低，对精神专科理论知识掌握不全面，导致护理记录内容矛盾、?嗦、前后内容不连贯，或内容空洞、缺乏内涵；管理人员对护理书写规范理解存在一些差异，导致部分科室在执行时存在一些偏差[8]。 　　3.2入院评估表 由于精神病患者大多数不承认自己有病，又是非自愿住院[9]，其病情千差万别，如果护士不深入与患者及家属接触交流，不仔细观察患者的病情和行为，很难收集到真实有效的资料，这不仅影响了护理质量，也增加了医疗事故发生的概率。患者入院后，护士未严格执行护理相关核心制度，未与患者及家属及时沟通，不了解患者病情及思想动态，单凭感觉或凭