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腹腔镜辅助下阴式子宫切除术临床剖析 　　[中图分类号]R713　[文献标识码]A　[文章编号]1005－0019(2009)9－0042－02 　　[摘要]目的：通过对200例患者行腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)分析，进一步探讨LAVH的适应证、手术要点及临床应用价值。方法：选取2003年2月至2007年2月园各种良性妇科疾病而需行子宫全切除术的患者共200例，采用LAVH术式。患者平均年龄50岁(38～62岁)，其中子宫正常大小者35例，子宫增大小于孕12周106例，大于孕12周小于孕14周者59例。其中有下腹手术史者18例。结果：200例行LAVH中，5例中转开腹手术，中转率2.5％。平均手术时间195分钟(150～240分钟)，出血量约250～350ml。平均住院日为7天。结论：LAVH拓宽了阴式子宫切除的适应证，可避免开腹、减少手术创伤。 　　[关键词]腹腔镜；子宫切除术；阴道式 　　 　　近20年来，腹腔镜手术的发展已成为妇科专业的一种重要性内容之一，现今在国外腹腔镜已成为妇科最常用的手术器械，应用腹腔镜行子宫切除已很普遍。在国内，相继开展了腹腔镜子宫切除术，可见腹腔镜取代开腹手术已成为一种趋势。现将我院2003年2月至2007年2月行腹腔镜辅助阴式子宫切除术的200例患者的手术和术后情况报告如下： 　　 　　1　资料与方法 　　 　　1.1　一般资料：本组200例患者，平均年龄50岁(38～62岁)，均已婚已育，有下腹部手术史者18例。手术指征：功血35例，子宫肌瘤112例，子宫腺肌病53例。妇科检查其中子宫正常大小者35例，子宫增大小于孕12周106例，大于孕12周小于孕14周者59例。所有病例术前均行常规B超及宫颈刮片细胞学检查，功血病人常规诊断性刮宫检查，以排除宫颈或子宫内膜恶性病变。 　　1.2　手术方法 　　1.2.1　手术设备：德国WOLF及STROZ公司生产的仪器和设备，包括由腹腔镜、高清淅度摄像监测系统、二氧化碳(COz)气腹机、电凝装置、冲洗吸引装置组成的常规腹腔镜手术设备及抓钳、剥离钳、持钳、剪刀、切割缝合器、举宫器等手术器械。 　　1.2.2　麻醉方法：全部病例实施气管插管全麻术 　　1.2.3　手术方法：术前准备同开腹手术。术前排空膀胱，患者取膀胱截石位。气腹针在脐孔部穿刺注入CO2气体建立气腹，用10mm套管针(Trocar)穿刺置人腹腔镜，全面检查盆、腹腔脏器，决定是否行腹腔镜下子宫切除术。决定手术后，经宫颈置人举宫器以摆动子宫，在下腹部两侧放人两个5mm穿刺套管，经套管放入手术器械，即可开始手术。依次双极加单极电凝电切左侧圆韧带、左输卵管峡部和左卵巢固有韧带(需保留卵巢者)或骨盆漏斗韧带(需切除卵巢者)；继之电凝电切右圆韧带、右输卵管峡部和右卵巢固有韧带(需保留卵巢者)或骨盆漏斗韧带(需切除卵巢者)；打开阔韧带前后叶腹膜，分离宫旁组织；打开膀胱腹膜反折，钝性下推或水分离法分离膀胱至宫颈外口下1cm水平，盆腔粘连严重、组织较硬时，应注意避免分离时损伤膀胱；阴道前穹窿顶入纱垫，镜下切开前穹窿3cm，转为阴道操作：沿宫颈前壁切口向后切开穹窿粘膜一周，向后推开直肠，寻找直肠腹膜反折，剪开扩大腹膜。依次对称钳夹左骶主韧带、右骶主韧带、切断缝扎远端。钳夹左子宫动静脉、右子宫动静脉，切断缝扎远端2次。阴道取出子宫，若子宫大于孕2个半月、取出全子宫有困难时，可剖开子宫取出或剔除肌瘤后取出。间断关闭盆底腹膜。1／0号肠线连续缝合阴道粘膜。阴道压迫凡士林纱卷一个。最后腹腔再次充气作盆腔检查，查看有无出血，冲洗腹腔，完成手术。 　　 　　2　结果 　　 　　200例中，全子宫加双侧附件切除36例，全子宫加一侧附件切除56例，全子宫切除108例。平均手术时间195分钟(150～240分钟)。全组病例中，有5例因盆腔粘连严重，在腹腔镜下无法操作中转开腹，中转率2.5％。出血量约250～350ml，无需输血。本组术中平稳，无手术意外、大出血或副损伤。无术后并发症，无死亡；术后24小时拔除尿管后即可下床活动；术后8小时进食；切口均为Ⅱ／甲愈合。平均住院日为7天。常规随访3个月，所有病例阴道残端均愈合良好，有2例术后1周内阴道分泌物带红色血丝，口服止血药自愈。 　　 　　3　讨论 　　 　　子宫切除是妇科最常见的手术，占腹部手术的第3位。近十几年，随着内镜技术的发展，出现了腹腔镜辅助阴式子宫切除术，因其符合微创原则，而备受妇产科医生的关注。 　　3.1　选择合适病例：腹腔镜全子宫切除的指征一般同开腹手术，包括异常子宫出血、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、附件肿瘤、常规阴式子宫切除困难者、既往有下腹手术史、炎症粘连者。手术指征的合理选择是降低中转开腹率的关键，腹腔镜手术因受