腹股沟疝嵌顿并发肠外瘘病变剖析.docVIP

腹股沟疝嵌顿并发肠外瘘病变剖析 　　【摘要】目的：通过对腹股沟疝嵌顿并发肠外瘘的分析，提高对肠管壁疝（Richter疝）的认识，避免误诊误治。方法：对腹股沟窦道或瘘管进行造影检查以证实肠外瘘是否发生。采用腹内脏器移动试验判断有无腹股沟疝嵌顿，阳性者若huxian腹股沟包块时间长，疝外被盖组织感染重，无完全性肠梗阻表现，诊断应考虑瑞契疝（Richter疝）嵌顿，瘘管内有粪便或食物残渣排出，造影证实者是嵌顿疝肠穿孔并发肠外瘘。对发生肠外瘘在1个月内者，积极抗炎、营养支持，瘘管引流换药；对2个月以上不愈者应剖腹探查，瘘管口处肠管行梭形肠切除肠吻合术或行楔形切除间断缝合浆膜包埋术，瘘管内口封闭，外口换药，并予营养支持。结果：腹股沟疝（特别是Richter疝）嵌顿易发生肠外瘘。腹内脏器移动试验阳性是判断腹股沟疝嵌顿的有效方法。及时解除疝囊颈的嵌顿，做疝修补术，才能避免肠外瘘的发生。 　　【关键词】腹股沟疝；嵌顿；肠外瘘 　　【中图分类号】R656.2 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0023-01 　　我院2008年-2012年间曾收治腹股沟疝嵌顿并发肠外瘘者2例，1例经保守治疗痊愈，1例经手术治疗治愈。 　　1临床资料 　　例1 患者女，47岁，因左侧腹股沟区半球形包块20天，局部红肿热痛15天入院，入院前无腹痛、呕吐、腹胀、肛门排便排气通畅。查体温38.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压90/60mmHg。心肺无异常，肝脾未扪及，腹部无肠梗阻征。左侧腹股沟包块呈紫红色，肿胀，触之发烫，触痛明显，有波动感。肿块穿刺出乳白脓液。白细胞总数32.5×109/L，中性（N）0.94，淋巴（L）0.06，出血时间（BT）凝血时间（CT）正常。拟诊为“左侧腹股沟脓肿”行脓肿切开引流术，脓腔的7.0cm×4.0cm×3.0cm大小，引流出脓液约150毫升。术后经抗感染，换药治疗，体温降至正常，脓腔分泌物减少。术后第4天换药时见脓液又复增加，脓液呈黄色有粪臭味，且混有食物残渣。给予营养支持，积极抗炎治疗，局部换药，脓腔缩小而形成-瘘管，半年不愈，不断有粪样物从瘘管流出。为便于鉴别，行瘘管造影，经瘘管注入亚甲兰（美兰）后，排出大便被美兰浸染，证实为肠外瘘形成。因瘘管形成在2个月以上，征得病人及家属同意后，决定行剖腹探查术。术中发现降结肠与腹膜粘连约2.0cm，瘘管穿过腹膜、结肠壁进入腹腔内。分离粘连，瘘口处降结肠肠管行梭形切除、肠吻合。腹壁瘘管内口用大网膜填塞病固定两针。对瘘管内肉芽组织进行搔刮，生理盐水纱条引流。常规抗感染治疗，瘘管换药。7天后腹部探查切口Ⅰ期愈合出院。左侧腹股沟瘘管经门诊换药20天愈合。三个月后作Ⅱ期疝修补术，随访10年未见复发。 　　例2 患者女，76岁，因右侧腹股沟区红肿热痛15天入院。入院前无腹部痛吐胀闭症状。入院时体温37.8℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压110/70mmHg，心肺正常，肝脾未扪及，腹部无肠梗阻征。右侧腹股沟区红肿包块约5.0cm×3.5cm×3.0cm大小，触之有波动感，局部紫红、发烫，有触痛，白细胞总数25.7×109/L，N0.87，L0.13，BT、CT正常。以“右侧腹股沟脓肿”行切开引流，第6天切口内有食物残渣排出。当脓腔缩小后，作造影证实为肠外瘘形成。经积极抗炎、支持治疗，瘘管形成在1个月内用多孔橡皮管充分引流（橡皮管不宜插入肠腔），并渐向外拔出，瘘口涂氧化锌软膏，加强营养，肠内容物排出逐渐减少，1月后自行愈合，三个月后行Ⅱ期疝修补术。随访5年未见复发。 　　2 讨论 　　人体任何脏器或组织离开原来的部位，通过正常的或不正常的薄弱点或缺损，间隙进入另一部位即称为疝。可能发生疝的部位很多，但最多发生于腹部。腹内脏器或组织经腹壁或盆壁的薄弱点或缺损向体表突出而形成的疝称为腹外疝。典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖等四部分组成。腹外疝有易复性疝、难复性疝嵌顿性疝、绞窄性疝等四种临床类型。一般腹外疝的内容物在病人站立、行走、劳动或腹内压骤然增高时疝出，平卧、休息或用手向腹腔推送时又可回纳到腹腔内。当疝环比较狭小而腹内压突然增高时，疝内容物即强行扩张囊颈而进入疝囊，随后由于囊颈的弹性收缩又将疝内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性疝。嵌顿如未能及时得到解除，肠管壁及其系膜可在疝环处受到压迫，从而使静脉回流受阻，导致肠壁淤血、水肿、肠管受压情况加重而更难回纳。肠管嵌顿后，肠壁及其系膜渐渐增厚，肠壁颜色由正常的淡红色逐渐转为深红色，疝囊内可有淡黄色渗液积聚，此时肠系膜内动脉的搏动尚能扪到，肠蠕动仍然存在，嵌顿若能及时解除，上述病变可恢复正常。有时嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，腔肠没有完全梗阻，