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重症病房呼吸机相关肺炎目标性监测效果剖析 　　【摘要】目的探讨应用目标性监测方法对控制降低重症病房（ICU）呼吸机相关肺炎（VAP）医院感染的作用。方法根据前瞻性调查结果，在2008年7月~2009年6月具有针对性地采用目标性监测方法调查ICU病房应用呼吸机患者VAP的发病率，并研究患者使用呼吸机危险因素与VAP之间的关系。结果2008年7月~2009年6月ICU病例感染率35?84%，呼吸机相关肺炎感染率25?77‰，呼吸机使用时间长短、外源性致病菌进入和内源性病原菌易位与VAP发生有直接关系。结论采用可能存在问题的目标性监测，发现VAP的发生是多种危险因素共同作用的结果。【关键词】ICU 呼吸机相关肺炎 目标性监测 效果分析ICU患者病情危重，机体抵抗力低，极易发生VAP，国内报道VAP发生率为5?0%~69?5%［1］。笔者所在医院ICU中医院感染以下呼吸道居首位，其中又以VAP为主。探讨目标性监测对ICU患者VAP控制的作用，我们结合前瞻性监测方法，制定结果目标，及时信息反馈，最后进行效果评价，纠正不足，证实对VAP实行目标性监测的效果。1资料与方法 　　1?1监测对象2008年7月~2009年6月在笔者所在医院ICU住院患者，对使用呼吸机患者采用目标性监测方法进行监督控制，以降低VAP发生率。医院感染诊断标准依照我国卫生部医政司感染监控协助小组制定的医院感染诊断标准［2］。 　　1?2方法采用前瞻性调查方法，由医院感染管理科固定1名专职人员，每周2~3次深入ICU查看所有使用呼吸机患者病情状况、持续使用呼吸机时间、抗菌药物使用等，并随诊血常规、胸片等结果，及时发现医院感染病例，采取相应措施。具体措施：（1）制定结果目标：以2007年7月~2008年6月ICU医院感染率50?78%作为参照依据，制定2008年7月~2009年6月下降十个百分点以上。（2）信息反馈：专职人员调查过程中发现问题及时反馈，与临床医生共同诊断感染病例，讨论抗生素的合理使用，每月向科主任、主管医生发放反馈表，有针对性采取预防控制措施。（3）定期进行效果评价：每3个月小结，得出VAP使用率及感染率，并召开座谈会与科室交流，评价医院感染控制措施的效果，以发现薄弱环节及时采取相应对策。 　　1?3感染率计算按医院感染监测方案（2008版）公式计算，病例感染率（%）＝医院感染患者人数/同期在ICU的患者总数，呼吸机相关肺炎感染率＝使用呼吸机患者中肺炎人数/同期患者使用呼吸机患者总数2结果 　　2?1完成结果目标见表1。2008年7月~2009年6月ICU医院感染率为35?84%，2007年7月~2008年6月为50?78%，下降约15个百分点。 　　表1目标性监测前后ICU病例感染率比较组别住院例数感染例数感染率（%）实施前1056550?78实施后1736235?842?2ICU病例感染率及VAP感染率目标性监测期间173例患者，62例发生VAP，其中男45例，女17例，年龄60岁19例；病例感染率35?84%。持续使用呼吸机距感染发生时间6 d者50例；呼吸机相关肺炎感染率25?77‰。 　　2?362例感染病例不同危险因素情况见表2。表2 所示VAP的发生与呼吸机使用时间长短、患者病情轻重、G-感染及耐药菌感染有直接关系。 　　3讨论 　　3?1重视目标性监测工作没有监测为依据的控制行动是盲目的，只有监测而不采取控制行动是无意义、无目的的监测［3］。ICU是医院感染的重点部门，通过制定监测结果目标，可使监测工作有目的、有计划、有步骤地进行，在监测过程中及时发现问题，及时解决，并能进行针对性地干预和纠正，有利于降低医院感染率。从表1中看出，在ICU实行呼吸机相关肺炎目标性监测后，通过采用各种有效措施，病例感染率下降14?94%。本调查ICU内呼吸机相关肺炎感染率为25?77‰，低于卢建华等［4］所报道的36?4‰，与美国NNIS系统结果9?9‰相比高出3倍。 　　表262例不同危险因素VAP发病率情况观察因素n发生VAPn%年龄（岁）60岁1930?64性别男4572?58女1727?42持续使用呼吸机 　　距感染发生时间65080?64意识状态清醒1117?74昏迷5182?26病原体特点G+711?29G-5283?87真菌34?84耐药种类4674?193?2重点防止外源性致病菌感染VAP的发生因使用呼吸机时间的延长而增加，本调查显示62例感染病例机械通气时间大于6 d占80?64%，一周内是VAP易感期，应作为预防的重点期，预防应从防止外源性致病菌进入着手：（1）定期环境消毒；（2）严格洗手制度；（3）保证呼吸机管道、湿化、雾化装置专人专用，定期更换消毒；（4）加强气道护理，特别注意气管以上部位的分泌物流入气管。