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连续性血液净化治疗心脏术后急性肾损伤临床剖析 　　【摘要】 目的：探讨连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）在心脏术后急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）患者中的临床应用。方法：回顾性分析2008年1月-2012年6月笔者所在医院心脏术后急性肾损伤行CBP治疗的16例患者的临床资料，观察治疗前后SCr、BUN、HR、MAP、CVP、pH、PaO2/FiO2等指标变化及预后情况。结果：16例患者中，存活11例，死亡5例，死亡率31.25%，存活患者行CBP治疗后，上述指标均较治疗前明显改善，肾功能均恢复正常。结论：CBP可改善内环境和器官功能，是心脏术后急性肾损伤的有效治疗方法。 　　【关键词】 连续性血液净化； 急性肾损伤； 心脏术后 　　中图分类号 R541 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）1-0003-02 　　急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是心脏外科术后常见的并发症[1]，预后差，是心脏术后病死率的独立危险因素[2]，文献[3]报道心脏术后肾功能不全需要CBP的住院患者病死率高达40%以上。2008年1月-2012年6月笔者所在医院应用CBP治疗16例心脏术后急性肾损伤患者，临床治疗效果良好，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　16例患者中，女10例，男6例，年龄48～65岁，平均（56.1±5.5）岁，其中行心脏瓣膜手术14例，冠状动脉旁路移植术2例。急性肾损伤诊断标准参照ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative）提出的RIFLE标准[4]，术前测定血肌酐（SCr）值视为AKI前的基线肌酐。 　　1.2 方法 　　回顾性分析心脏术后AKI行CBP治疗的16例患者临床资料及CBP治疗前后各项观察指标变化，进行统计分析。 　　1.3 CBP治疗方法 　　所有患者均经经皮股静脉穿刺留置血透用双腔导管建立血管通路，采用持续性静脉-静脉血液滤过（CVVHF）模式，使用德国Braun Diapact CRRT机，Fresenius AV600s聚砜膜血滤器，置换液为Fresenius 4008s血透机在线生成无菌、无热源碳酸氢盐置换液，前稀释法，置换液量为2～4 L/h，血流量为150～220 ml/min，超滤量视CVP及血压情况调整，采用无肝素或低分子肝素抗凝，首次治疗时间为术后（34.8±4.6）h，CBP治疗初始24 h行连续性治疗，后调整为日间治疗，据病情分别制定治疗时间及超滤量。 　　1.4 观察指标 　　CBP治疗前和治疗后24 h及脱离CBP治疗后分别记录HR、MAP、CVP、PaO2/FiO2，留取标本查肾功能、血气分析等，以APACHEⅡ评分判断患者整体病情的变化。 　　1.5 统计学处理 　　采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果 　　2.1 一般情况 　　16例患者中存活11例，5例因多脏器功能衰竭死亡，其中2例为行CBP治疗1次后即放弃治疗，死亡率31.25%，存活患者行CBP治疗后，上述观察指标均较治疗前明显改善，脱离血液净化，随诊观察血肌酐均恢复正常。 　　2.2 治疗前后各实验室指标变化情况 　　经CBP治疗后，患者肾功能及血压、心率、平均动脉压、中心静脉压、pH值、氧合指数、APACHEⅡ评分均较治疗前有明显好转。详见表1。 　　3 讨论 　　近年来，随着危重症及复杂心脏手术的广泛开展，心脏术后AKI发生率也有增加，CBP对血流动力学影响小，可维持稳定的平均动脉压和有效肾灌注，另外也可稳定内环境平衡，清除水肿、改善心肌收缩同时还能有效清除炎症介质及心肌抑制因子，改善血液动力学参数[5]。 　　周娜等[6]的研究表明，术前心胸比例、CBP前MAP、血清HCO3-浓度及术后感染是心脏术后AKI行CBP治疗患者死亡的独立危险因素。术后低心排出量综合征、液体量限制、利尿剂的应用均可导致体循环低血压，进一步增加CBP治疗风险，但Waldrop等[7]的研究显示CRRT可以提高危重患者的MAP，改善血流动力学状态，提示低血压不是AKI患者行CRRT治疗的禁忌症，虽然血液净化技术不断发展，重症ARF患者行CBP治疗时机、剂量、模式选择等诸多实际难题尚未统一[8]，儿科心脏术后AKI病例中观察早期肾脏替代治疗可使肾功能更快恢复，并降低死亡率[9]，Karvellas等[10]对具有AKI的危重患者早期和后期行肾脏替代治疗的Meta分析表