髂腹股沟真皮下血管网皮瓣修复手指毁损伤30例病例剖析.docVIP

髂腹股沟真皮下血管网皮瓣修复手指毁损伤30例病例剖析 　　[摘要]目的：探讨髂腹股沟真皮下血管网皮瓣修复手指毁损伤后外观及功能恢复情况。方法：2008年2月～2013年1月我科应用髂腹股沟真皮下血管网皮瓣修复手指毁损伤病例30例32指。术中彻底清创，克氏针内固定指骨骨折端，髂腹股沟真皮下血管网皮瓣包裹指骨，Ⅰ期修复手指毁损伤创面。结果：30例患者髂腹股沟真皮下血管网皮瓣全部成活，手术效果良好，术后患指外形及功能恢复良好。结论：应用髂腹股沟真皮下血管网皮瓣修复手指毁损伤，术后患指外观及功能恢复良好。 　　[关键词]髂腹股沟；真皮下血管网皮瓣；手指；毁损伤 　　[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）12-1252-03 　　珠三角地区工厂较多，年轻工人岗前培训制度不完善，致手部机器外伤多发。严重外伤，如神经、血管、骨及其覆盖软组织4 个重要结构中有3 个受到明显损伤即可定义为毁损伤。手部毁损伤往往造成粉碎性骨折， 肌肉、血管、神经、肌腱也都受到严重损伤， 创面不整齐， 污染严重，伤后的修复与功能重建是临床治疗难点之一。2008年2月～2013年1月我科应用髂腹股沟真皮下血管网皮瓣修复手指毁损伤病例30例，术后效果良好，可作为手术首选治疗方案。 　　1 资料和方法 　　1.1 一般资料：本组男19例20指，女11例12指，年龄17～39岁，平均26岁，手指皮肤缺损面积介于2.2cm×2.5cm～8.2cm×7.0cm，致伤原因常见：齿轮压榨伤、皮带轮绞伤、旋转撕脱伤（详见表1）。伤后Ⅰ期急诊修复27例29指，陈旧损伤Ⅱ期皮瓣转移修复3例3指。 　　1.2 手术方法：臂丛麻醉下，手指创面彻底清创，修剪坏死组织，克氏针固定指骨骨折端。旋髂浅动脉于腹股沟韧带下2～3cm处自股动脉发出，平行腹股沟韧带走向外上，终于髂前上棘处。根据创面大小、形状设计髂腹股沟真皮下血管网皮瓣，皮瓣内缘在股血管处，外侧边可达骼前上棘外8～l0cm，上下边平行于腹股沟韧带，并分别在其上2～3cm、其下7～8cm。紧贴深筋膜表面向内掀起皮瓣至血管发出部位，修剪皮瓣中远段皮下脂肪，形成自近而远逐渐变薄的真皮下血管网皮瓣。将皮瓣缝合固定于患指表面，供区拉拢缝合。术后手掌部包扎固定制动，保持皮瓣蒂部顺畅勿成角。 　　1.3 典型病例：患者男性，18岁，右示指近节中段以远毁损伤。示指近节中段以远皮肤软组织完全毁损，中末节指骨均匀断裂为7节，屈伸肌腱断裂，皮肤毁损面积约4.5cm×6.2cm（图1、2）。臂丛麻醉后，以直径1.2mm克氏针将各骨块串联，与近节指骨串联固定，指浅屈肌腱断端修复（图3、4）。以旋髂浅动脉为轴心，于右腹股沟深筋膜表面切取大小为7cm×7.5cm，蒂部宽约3.5cm轴型髂腹股沟真皮下血管网皮瓣修复患指创面（图5、6）。术后6周拔除克氏针，近侧指间关节自然屈曲30°，手指握持功能良好（图7、8）。 　　2 结果 　　本组30例皮瓣全部成活，其中27例为急诊清创，Ⅰ期行皮瓣转移修复术；3例患者为手指皮肤脱套伤原位缝合术后皮肤坏死，Ⅱ期行皮瓣转移修复术。术后7-14天断蒂，4～6周拔除克氏针行被、主动功能锻炼。术后随访1～4年，平均18个月，皮瓣外形良好，多数患者1年内皮瓣色素沉着明显，1年后颜色逐渐变淡，术后1年痛触觉逐渐恢复。 　　3 讨论 　　髂腹股沟皮瓣是典型的轴型皮瓣，由皮动脉旋髂浅动脉供血。该动脉绝于腹股沟韧带之下5cm以内从股动脉发出，其浅支穿出深筋膜，行于腹股沟韧带下方浅筋膜中，与腹股沟韧带平行至髂前上棘附近，浅支出现率约84%[1]。旋髂浅静脉位置固定，多在同名动脉下2cm内平行伴行。 　　3.1 真皮下血管网皮瓣特点：真皮下血管网皮瓣剔除了多余的皮下脂肪，暴露或部分暴露了真皮下血管网，与受区创面紧密接触，血管网与受区可早期建立交通，使皮瓣通过两个渠道汲取营养，提高了皮瓣成活率[2-3]。本皮瓣为轴型动脉供血，其长宽比例、形状设计、断蒂时间及美学价值等方面均较传统皮瓣有所突破[4]。皮瓣可设计成梅花形或不规则形，术后手指形状逼真美观，不臃肿[5]。修薄皮瓣时，血管蒂周围需保留适度脂肪厚度，以确保蒂部血管有一定数量的分支进入皮瓣真皮下血管网及真皮内，从而确保皮瓣远端血供。据袁相斌[6]实验研究皮瓣最多可减薄60%～70%，即皮瓣蒂部周围要保留40%～30%范围不修剪。 　　3.2 真皮下血管网皮瓣再血管化影响因素：受区血供情况是影响皮瓣再血管化的首要因素。皮瓣血供与再血管化亦有密切的关系。Guba[7]指出皮瓣的血流量与皮瓣的成活长度成正比关系。cohen[8]以鼠为模型，观察到受区血管向皮瓣内生长与皮瓣缺血有直接关系。Gottrup[9]在犬随意型皮瓣和肌皮瓣的实验