放射卫生技术服务机构仪器设备条件2.docVIP

PAGE PAGE 1 放射卫生技术服务机构仪器设备条件 项目名称 仪器设备 放射诊疗设备性能检测 诊断X射线机设备性能检测(不包括CT机、DSA、乳腺摄影) X射线剂量仪 数字式X射线曝光时间测量仪 千伏（kVp）测量仪 性能检测模体/工具 CR、DR性能检测 X射线剂量仪 数字式X射线曝光时间测量仪 千伏（kVp）测量仪 性能检测模体 X射线CT机设备性能检测 CT剂量仪/专用电离室 性能检测模体 头部剂量模体 体部剂量模体 X射线数字减影装置设备性能检测（DSA） X射线剂量仪 数字式X射线曝光时间测量仪 千伏（kVp）测量仪 DSA性能检测模体 X射线质控检测工具 乳腺摄影机设备性能检测 乳腺摄影剂量仪 数字式乳腺X射线曝光时间测量仪 乳腺X射线kVp测量仪 乳腺摄影性能检测模体 钴-60治疗机、后装治疗机等设备性能检测 放疗剂量仪/电离室 标准充水模体 热释光测量装置 医用加速器设备性能检测 放疗剂量仪/电离室 扫描水箱(甲级应具备三维扫描水箱) 其它相关检测设备 核医学设备(SPECT 、γ照相机)性能检测 SPECT性能测试模体 放 射 诊 疗 场 所 检 测 放射诊疗工作场所放射防护检测（不包括核医学工作场所） X、γ射线测量仪 环境X、γ剂量率仪 中子剂量仪 核医学工作场所放射防护检测 X、γ射线测量仪 环境X、γ剂量率仪 α、β表面污染监测仪 空气取样装置 低本底α、β测量仪 个 人 剂 量 监 测 X、γ、β外照射个人剂量监测 热释光剂量仪或其他测读装置 热释光剂量计或其他剂量计元件 退火装置或其他测读附属装置 数据处理计算机系统 剂量计元件照射系统（可共享） 中子个人剂量监测 中子个人剂量监测元件（径迹片） 显微镜或其他测读装置 水浴锅及其他蚀刻装置 数据处理计算机系统 或者具有： 热释光剂量仪 中子个人剂量监测用热释光剂量计 退火装置 数据处理计算机系统 内照射个人剂量监测 体外测量谱仪（可共享） 低本底α、β测量仪 低本底α能谱仪（可共享） 低本底液闪测量仪（可共享） 样品灰化等处理装置 内照射监测必需的其他仪器  放射卫生技术服务机构资质审定申请表 申请机构名称 : (公章) 法定代表人 : 填表日期 : 年 月 日 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制  填 表 说 明 1．本申请表由申请放射卫生技术服务资质的机构填写后报卫生行政部门。 2．填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3．单位名称、地址等项目要填写全称。 4．“单位性质”一栏填写“国有”、“集体”、“民营”、“个体”等。 5．申请资料一式二份，并提供电子版1份。 6．所有申请资料应逐页加盖申请单位公章(可以是骑缝章)。 7．本说明在正式表格不必提交。 放射卫生技术服务机构资质审定申请表 申请机构名称 单位性质 申请机构地址 电话 传真 邮政编码 电子邮箱 法定代表人 职务 联系人 职务 电话 放射卫生技术 服务范围及 资质等级 (一)放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价( ) 1.甲级资质 □ 2.乙级资质 □ (二)放射防护器材和含放射性产品检测( ) 1.放射防护器材检测 □ 2.含放射性产品检测 □ (三)放射卫生防护检测( ) (四)个人剂量监测( ) 备注：在( )或□中打勾 资料清单 申请机构法定代表人： 申请机构： (签章) (公章) 年 月 日 年 月 日  技术服务范围（一） 技术服务范围 项目 是/否 备注 放射诊疗建设项目 职业病危害放射防护评价 放射诊断 介入放射学 放射治疗 核医学 技术服务范围（二） 技术服务范围 项目 是/否 备注 放射卫生 防护检测 普通X射线机 CR、DR CT DSA 乳腺摄影机 Ｘ射线治疗机 γ后装治疗机 中子后装机 钴-60远距离治疗机 医用电子加速器 立体定向放射治疗装置 γ照相机 SPECT/SPECT-CT PET/PET-CT 射线装置工作场所 密封源工作场所 非密封源工作场所 技术服务范围（三） 技术服务范围 项目 是/否 备注 个人剂量监测 外照射 X、γ射线 β射线 中子射线 内照射  专业技术人员情况一览表 序号 姓名 性别 出生年月 职称/职务 从事专业 专业工作年限 1 2 3 4 5  相关仪器设备清单 序号 仪器设备名称 型号 计量检定 (校准)有效期 生产厂家 用途 数量 状态 1 2  放射卫生技术服务机构资质审定申请表 申请机构名称 : 青秀方维技术服务有限公司 (公章) 法定代表人 : 张三 填表日期 : 2015 年 8 月 23