中山大学临床医学研究5010计划项目申请书new-科学研究院.DOC

PAGE PAGE 10 项目编号： 中山大学临床医学研究5010计划项目 申请书 项目名称: 申报类型： □5010常规项目 □5010培育基金 承担单位: 项目负责人: 联系电话: 手 机: 电子邮箱: 申请日期: 年 月 日 二○一六年十二月制 填 写 说 明 一、“临床医学研究5010计划”是指临床医学工作者实施的、直接回答各类临床实践问题的研究工作，不包括临床医学问题的基础研究部分，除必要的临床检查外，不进行实验室研究工作。 二、临床医学研究所得出的结论要能直接指导临床实践。 三、本计划仅适用于我校满足相关条件的在编在岗教师申报。 四、封面右上角“项目编号”由科研管理部门受理后填写。 五、填报要点请注意参照《5010计划项目立项评审指标体系》 六、申请材料请用A4纸双面打印。 一、基本信息 研 究 项目 项目名称 起止年月 2017年 月至 年 月（备注：5010计划培育基金资助年限不超过2年，5010计划常规项目不超过10年） 首席专家 姓 名 性 别 出生 年月 专业技 术职务 博士学位名称及授予国别或地区 研究方向 博士学位 授予时间 项 目 组 主 要 成 员 姓 名 出生年月 专业技术 职 务 所 在 单 位 项目分工 签 名 二、项目内容摘要 项目内容摘要（400字以内） 三、立项依据 1、立项依据（包括国内外研究现状、研究的意义等） 四、项目研究内容、预期目标、创新点及特色 1．研究目标（目标明确，请提出需要解决的具体临床问题，即主要研究目的、次要研究目的） 2、研究内容 3、研究方案及技术路线（包括研究的样本量、入选、排除、退出标准，研究结果的评价指标和方法、知情同意、伦理学等内容） 4．创新性及特色 5、质量管理方案（请对保证项目质量和进度的相关措施进行介绍） 6、项目风险获益的预评估及风险控制预案（请对开展本项目时，研究者、受试者以及所在医疗机构等可能承担的风险和获益进行描述；如存在风险，请介绍风险控制的措施和可行性。） 五、研究基础与工作条件 1．项目团队简介（尽量不超过800字） （包括项目负责人及主要参加者的简介，合作的基础, 团队成员的项目任务分工） 2. 研究基础、条件（研究团队近5年来主持的科研项目（包括学校的经费支持）及已发表的10篇代表论著） 主持科研项目 项目名称 项目负责人 项目来源 资助经费 项目起止期限 10篇代表性研究论著 成果名称 作者 成果类型 刊名或出版社 发表或出版时间 六、项目实施年限及年度计划安排 项目实施总年限 年 年度计划安排 时间进度 阶段目标主要内容及成果 20 年 月-20 年 月 20 年 月-20 年 月 20 年 月-20 年 月 20 年 月-20 年 月 20 年 月-20 年 月 20 年 月-20 年 月 20 年 月-20 年 月 20 年 月-20 年 月 20 年 月-20 年 月 20 年 月-20 年 月 七、经费预算（万元） 科目名称 预算 备注（计算依据与说明） 合 计 1. 科研业务费 （1）材料费 （2）差旅费 （3）会议费 （4）出版物/文献/信息传播/知识产权事务费 （5）统计分析费 2. 合作费 3. 国际合作与交流费 4. 临床病例观察随访费 5. 专家咨询费 6. 人员劳务费 7. 管理费 8．其它 年度预算 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 对经费预算的其他说明: 八、项目负责人承诺 我保证上述填报内容真实、准确。如果获得资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守学校的有关规定，切实保证研究工作时间，按计划认真开展研究工作，按时报送有关材料，若填报失实或违反有关规定，本人将承担全部责任。 项目负责人（签字）