微创穿刺术在急诊抢救外伤性颅内血肿中应用.docVIP

微创穿刺术在急诊抢救外伤性颅内血肿中应用 　　摘要:目的探讨微创穿刺术在急诊抢救外伤性颅内血肿的应用价值。方法回顾性分析1995年1月到2005年12月于我院应用微创穿刺术抢救脑疝阶段的外伤性颅内血肿患者126例的临床资料，以术前CT片为依据，确定穿刺点、置管方向及深度，在急诊手术室局麻下行微创穿刺并置管引流的方法。结果本组穿刺成功率100％。瞳孔散大患者经引流后瞳孔均有不同程度缩小，单侧瞳孔散大组79／95例(83.1％)；双侧瞳孔散大组17／31(54.8％)，以临床即时效果评价的总有效率76.2％。根据GOS结果分级：良好48例，中残26例，重残18例，植物生存16例，死亡18例。结论微创穿刺术可快速改善脑疝症状，缩短脑疝时限，延长开颅手术的时间窗，是一种有效的抢救手段，同时也是创伤急救医生有必要掌握的一种确定性救命手术技术。 　　关键词：外伤性颅内血肿；脑疝；微创穿刺 　　 　　对于已发展至脑疝阶段的外伤性颅内血肿的危重患者，血肿清除术是一种确定性的救命手术，但临床工作中很难做到在“黄金一小时”内打开骨瓣有效减压，如何提高这一部分患者的救治率现在已不单单是神经外科医生需要考虑的事情，更是值得参与抢救的急诊科医生的重视。本院自1993年应用自行研制的YL－1型颅内血肿穿刺针治疗高血压脑出血以来，在不断总结经验的基础上提出以CT定位微创穿刺引流颅内囊性病变的理论，并将其应用于外伤性颅内血肿脑疝阶段的抢救治疗巾，即将确定性救命于术的时间提前到CT确诊之后的即刻，地点提前到急诊手术室。本研究回顾性分析我院1995年1月至2005年12月在急诊手术室行此于术的126例并发脑疝的外伤性颅内血肿患者的临床资料，对微创穿刺术在急诊的应用进行探讨，现报道如下。 　　 　　1　资料与方法 　　 　　1.1　一般资料 　　小组126例，男82例，女44例，年龄13～72岁，平均38.7岁，以青壮年为主，均有外伤l史，其中车祸伤59例，高处坠落伤28例，钝器打击伤22例，摔伤17。 　　 　　1.2　临床表现 　　浅昏迷23例，中度昏迷76例，深度昏迷27例。来院时一侧瞳孔已散大95例，双侧散大31例。来院时经创伤的首次评估，在对呼吸、循环或有动脉性血的患者进行高级创伤生命支持(Advanced trauma life suppo~，ATLS)后进行CT扫描以确定诊断，这一过程均在0.5～1h内完成。GCS评分：≤5分29例，6～8分97例。 　　 　　1.3　影像学检查 　　首次CT扫描显示：硬膜外血肿53例，硬膜下m肿58例，颅内血肿15例，血肿量＜30ml 23例，＞30ml103例；中线移位5～10mm35例，10mm91例。 　　 　　1.4　穿刺针 　　本院于1990年研制颅内血肿穿刺针并获国家专利(专利号ZL-93-2-44252.8)，它由针管、针芯、激光打孔冲洗针、针帽及引流管组成，从2～7cm不同长度，每0.5cm一个长度级，其特点为针钻一体，针管为金属硬性通道，钻颅时针管同时穿过颅骨，针与颅骨固定牢固，具有一次经皮穿刺并固定直达靶点的特点，穿刺针尾部有侧孔可行引流，配合激光打孔针进行双腔冲洗，这一结构使冲洗引流成为一连续的过程(图1)。 　　 　　 　　1.5　微创穿刺术的应用 　　1.5.1　治疗方法以CT片血肿最大层面为依据，采用无头架简易测量法确定穿刺点及穿刺深度、方向，注意避开重要大血管及静脉窦，头皮常规消毒后局麻，选用相应长度穿刺针接电钻后穿过头皮至颅骨，钻透颅骨，硬膜外血肿至此手术结束；硬膜下血肿与颅内血肿仍需将穿刺针穿透硬脑膜后推入颅内至靶心，此过程在10～15min内可完成。 　　 　　1.5.2　穿刺后决择穿刺前的伤情程度、病情发展的速度、引流物的性状这三点是决择穿刺后转归的重要依据。因硬膜外血肿第一次仅可将部分液态血抽出，因而穿刺后开颅仍是这类型病损的最佳决择；硬膜下血肿与颅内血肿确有少数病例穿刺后脑疝消失，复查CT中线复位而仅行穿刺引流成功的(图2)，但大部分病例仍需开颅手术。以上决择的出发点是人选病例均为重度颅脑损伤，其继发的脑损伤较严重，穿刺引流后仍需按常规完成术前准备，穿刺术是为开颅手术争取时间。 　　1.5.3　急诊穿刺入选标准及排除标准 当脑组织以肿胀明显而无血肿形成时穿刺是没有意义的，除此以外的已形成血肿的脑疝患者开颅前均可考虑行穿刺术。 　　1.5.4　急诊穿刺术的评价标准 穿刺顺利，有血或脑脊液流出即认为穿刺成功；其评价标准以瞳孔回缩率和临床即时效果为依据。 　　 　　2　结果 　　 　　2.1　穿刺成功率及血肿引流量 　　本组穿刺均取得成功，引流出血性液体10～90ml，平均30ml。 　　 　　2.2　穿刺后的即