课件：康复医学科病历书写规范与质量控制.ppt

损伤平面评定 运动功能评分 骨折及骨关节病--病历书写规范与要求 骨折应叙述受伤原因、时间，身体着地或受暴力的部位，临床处理情况。 骨关节病应描述患病诱因、时间、病情进展情况，详细记录疼痛、跛行、畸形、肿胀、关节僵硬、无力、发热和功能障碍的特点、演变过程、治疗经过及效果等。 骨折及骨关节病--病历书写规范与要求 疼痛应注明： ①起病情况； ②部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）； ③性质（胀痛、酸痛、跳痛等）； ④时间（持续性或间歇性发作等）； ⑤程度（轻、重、较前减轻或加重）； ⑥特点及相关因素（晨起重、活动后好转，夜间或白天重，咳嗽及打喷嚏加重，时重时轻，可完全缓解或呈进行性加重等）。 骨折及骨关节病--病历书写规范与要求 伴随症状 记录伴随症状之间及伴随症状与主要症状之间的相互关系和必要的鉴别诊断资料。 骨折及骨关节病--病历书写规范与要求 专科检查：先由患者“自查”（指出痛点或异常部位等），后由医师检查。 望诊：观察患者的姿势、畸形、步态与动作，患部的肿胀、皮肤色泽、创面、窦道及瘢痕等。 触诊：触骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等是否有异常（如畸形、肿块、绞锁感、浮髌征、韧带断裂有空虚感等）；压痛部位、程度、范围、深浅及放射痛等；患部皮肤温度和动脉搏动。 动诊：查静态和动态肌肉收缩，关节主动和被动活动。 量诊：测量肢体的长度与周径、关节活动范围、肌力、感觉障碍区等，并测量对侧肢体对称部位，分别记录。 康复科病历书写之 病程记录 康复科病历书写规范与要求 入院第二天——主治医师查房：着重记录对诊断、康复问题、康复目标及康复计划的分析、意见； 入院第三天——（副）主任医师查房：明确诊断或提出新的诊断意见；明确康复问题、康复目标及康复计划； 以后至少每3天记录一次病程，着重记录患者对治疗的依从性、治疗进展、患者功能的提高情况、还存在什么问题、是否需要修正康复目标或康复计划等； 康复科病历书写规范与要求 非常规检查项目需在病程中记录检查目的，要及时记录检查结果，异常结果要分析原因，是否需要复查等； 每30天做一次阶段小结，交接班记录可替代阶段小结； 对患者的功能，每隔10-15天要复评，出院前要终评，需记在病程内；出院时需提供下一步康复计划（方案）。 康复科病历书写规范与要求 康复计划 应由医师、治疗师与护士共同评估并协商后制定，即三个部门在临床路径上应一致。 康复科病历书写规范与要求 康复评定　 3期 早期 中期 末期 病程记录中有描述 最好病历中有表格 康复科病历书写规范与要求 病人知情同意 药物：自费药物，昂贵药物； 检查：各种有创检查、操作； 治疗：康复治疗及各种注射如肉毒素注射、玻璃酸钠注射等。 康复科病历书写规范与要求 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字 病人自已签字才有效，如签不了，要有授权委托同意书 康复科病历书写规范与要求 Thank you 主诉： 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相关联。 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列出，包括各项功能障碍的持续时间。 入院记录——主诉 系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括： 引起主要功能障碍的疾病的发病情况； 主要功能障碍的特点及其发展变化情况； 与疾病相关的主要并发症； 发病后临床诊疗经过及结果； 康复治疗经过及结果； 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响； 患者就诊目的； 睡眠、饮食等一般情况的变化； 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 入院记录——现病史 与本次患病有密切关联的其他疾病情况：虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。 若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录。 入院记录——现病史 现病史 入院记录——既往史 记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。包括： 既往一般健康状况、疾病史、传染病史； 预防接种史； 手术史、外伤史、输血史； 药物过敏史等。 既往史 个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。 婚育史，女性患者的月经史。 家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。 入院记录——其他病史 入院记录——体格检查 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 按系统循序进行书写，包括： 营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度； 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结