苏晓教授对类风湿关节炎诊疗经验.docVIP

苏晓教授对类风湿关节炎诊疗经验 　　【摘 要】 苏晓教授治疗类风湿关节炎以肝肾亏虚为本，以风、寒、湿、热、痰、瘀为标，总结多年临床经验，结合本病发病特点及中药现代药理学研究成果，以补肾通络方为基本方，补益肝肾，除痹通络；同时兼顾中药现代药理学的研究成果，对类风湿关节炎兼证的治疗亦有独到经验。 　　【关键词】 关节炎，类风湿；中医药疗法；诊疗经验；苏晓 　　苏晓，主任医师，现任上海市中医医院风湿科主任、中华中医药学会风湿病分会副主任委员、上海市中医药学会理事、上海市中医药学会风湿病分会主任委员、上海市中西医结合学会风湿病分会副主任委?T。从医32年，擅长中西医结合治疗各种风湿免疫性疾病，尤其在治疗类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）方面积累了丰富的临床经验。 　　RA是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于女性，女性发病率是男性的2倍，患病率约为1%[1]，我国的患病率约为0.32%～0.5%[2]。其主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症及血管翳的形成侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失[3]。笔者有幸师从于苏晓教授，获益匪浅，现将其治疗RA的诊疗思路及遣方用药进行总结，以飨同道。 　　1 RA病因病机 　　RA按其发病特征属于中医学“痹病”范畴，《素问?痹论篇》中有“风寒湿三气杂至，合而为痹也”的记载，古籍中记载的“历节”“骨痹”“鹤膝风”等与其临床特点相呼应。焦树德[4]提出“?侗浴弊魑?本病的病名：?叮?其意指足跛不能行，胫曲不能伸，身体羸弱，以示关节变形，几成残疾之特点；“?丁弊只谷缯啪霸馈毒霸廊?书》中“诸肢节疼痛，其人?顿?”之意，以示本病病情深重，缠绵难愈，重者可丧失劳动力，生活不能自理[5]。目前普遍认为，本病由于素体虚弱，气血不足，腠理空虚，肝肾亏虚，外有风寒湿热诸邪侵袭关节、肌肉、筋脉，阻滞经络，气血运行不畅致痰瘀互结，闭阻经络，进而深入骨骱，导致关节肿胀、疼痛、僵硬、畸变。 　　2 诊疗经验 　　2.1 虚实辨证 　　2.1.1 邪气盛则实 《素问?痹论篇》有云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹。”风性善行而数变，致病多见病位游移；风为百病之长，《素问?风论篇》中：“风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也。”寒、暑、湿、燥、热诸邪，常依附风邪而侵入人体。寒性凝滞，主收引，寒邪侵袭人体，阻遏阳气，经脉气血失于阳气温煦，使气血凝结阻滞，涩滞不通，不通则痛。湿性重浊，易阻遏气机，湿滞经络关节，阳气布达受阻，而筋脉失养，绌急而痛；湿性黏滞，病多缠绵难愈。苏晓教授认为，虽然RA的发病为风、寒、湿邪气的入侵，但临床辨证不能囿于风、寒、湿，热邪亦为本病之因。外感风湿热邪，壅于经络、关节，气血阻滞而致痹痛；或风寒湿邪日久不去，留滞筋脉关节，郁而化热，而成热痹。痰饮、瘀血作为病理产物亦可致病：外感六淫，日久不愈；或饮食不节，脾失健运；或情志内伤，气机紊乱，均可化生痰饮，留滞骨节筋肉，凝而为痹。《医林改错》提出：“瘀血致痹。”提示气血不足，血行无力，则血涩成瘀；气机阻滞，血行不畅，停蓄成瘀；血寒凝滞，血运不畅成瘀；血热里结，煎熬血液，凝滞成瘀。上述风、寒、湿、热、痰、瘀诸因素均可导致脉络痹阻，发为痹痛。 　　实证多见于本病初期及急性活动期，临床辨证大体分为风湿痹阻证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证4型。风湿痹阻证可见肢体关节疼痛、重着、肿胀，痛处游走不定，关节屈伸不利，舌淡红，苔白腻，脉濡或滑，治宜祛风除湿、通络止痛；寒湿痹阻证见肢体关节冷痛拘急，屈伸不利，得寒痛剧，得温痛减，皮色黯红，舌质淡黯，苔白腻或白滑，脉弦紧或沉紧，治宜温经散寒、祛湿通络；湿热痹阻证见关节灼热肿痛，口渴不欲饮，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数，治宜清热除湿、活血通络；痰瘀痹阻证见关节僵硬肿痛日久不愈，屈伸不利，舌暗紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩或沉滑，治宜活血化瘀、化痰通络。 　　2.1.2 精气夺则虚 《灵枢?百病始生篇》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人……此因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”《素问?刺法论篇》曰：“正气存内，邪不可干。”认为正气强盛则邪气无从入，正气虚弱是RA发病的内在因素。肾藏精，受五脏六腑之精而藏之，主骨生髓；肝藏血，贮藏和调节血液，主疏泄，主筋；肝肾同源，精血同源，共养筋骨。“气为血之帅，血为气之母”，气血相互为用，相互滋生，濡养筋脉骨骼。或先天禀赋不足，或后天失养，气血不足，肾虚则骨失所养，肝虚血亏则筋脉失养，正不御邪，外邪趁虚侵袭肢体骨节肌肉，使筋脉痹阻不通。故本病以肝肾亏虚为本。 　　虚证可见于本病中、晚期，临床辨证分为肝肾不足证和气血亏虚证